បពា្ផីឈ្មោះអ្នកជំងឺរង់ចាំចាក់វ៉ាក់សាំង កូវីដ _១៩

សូមឆ្លើយសំនួរទាំងអស់។ បពា្ផីនេះសំរាប់អ្នកជំងឺរបស់មន្ទីរសុខភាពអាសីុតែប៉ុណ្ណោះ។ លេខសំគាល់ខ្លួនប្រចាំមន្ទីរសុខភាពអាសីុគឺត្រូវបពា្ផាក់ មុនពេលបពា្ទូលឈ្មោះរបស់អ្នកទៅក្នុង បពា្ផីរង់ចាំចាក់វ៉ាក់សាំងកូវីដ។
Please answer all questions. This waitlist is only for patients of Asian Health Services. Your Asian Health Medical Record Number is required and will be verified before you are added to our COVID Vaccine Waitlist

Question Title

* 1. សូមវាយបពា្ទូលលេខសំគាល់ខ្លួនប្រចាំមន្ទីរសុខភាពអាសីុរបស់អ្នក។
Please enter your Asian Health Medical Record Number (MRN or ID#).

Question Title

* 2. សូមវាយបពា្ទូលឈ្មោះរបស់អ្នក។
Please enter your name.

នាមត្រកូល

នាមខ្លួន

Question Title

* 3. សូមវាយបពា្ទូលខែថ្ងៃកំណើតរបស់អ្នក។
Please enter your date of birth.

ទ្រងទ្រាយខែថ្ងៃកំណើតៈ ខែ / ថ្ងៃ / ឆ្នាំ

Date

Question Title

* 4. សូមជ្រើសរើសមុខរបររបស់អ្នក។
Please select your occupation.

អ្នកក្រប់គ្រងសុខភាព

ការអប់រំ ឬ កន្លែងថែទាំក្មេង

សេវាកម្មជំនួយជាបន្ទាន់

សេវាកម្មម្ហូបអាហារ ឬ កសិកម្ម

ផ្សេងទៀត

Question Title

* 5. ក្នុងករណីប្រសិនបើមានបើកការណាត់ជួបភ្លាមៗ តើអ្នកអាចធ្វើដំណើក្នុងរយះពេល ១ ម៉េាង បានទេ មកកាន់ ឆាយណាថោន គ្លីនិក ផ្លូវលេខ ៨ និង វ៉ែបស្ទឺ បន្ទាប់ពីអ្នកបានទទួលទូរស៍ព្ទពី គ្លីនិកយើង¹?
In case there is a last minute opening for an appointment, are you able to travel to our Chinatown clinic, at Webster and 8th St. Oakland, within 1 hour of getting a call from us?

បាន

មិនបាន

Question Title

* 6. សូមវាយបពា្ទូលលេខទូរស៍ព្ទដៃរបស់អ្នក យើងនឹងជូនដំណឹងតាមរយះផ្ញើសារតាមទូរស៍ព្ទ នៅពេលមានការបើកការណាត់ចាក់វ៉ាក់សាំង កូវិដ។
Please enter your mobile number and we will notify you via phone or text when a COVID vaccine appointment becomes available.

លេខទូរសព្ទ

បពា្ផីឈ្មោះអ្នកជំងឺរង់ចាំចាក់វ៉ាក់សាំង កូវីដ _១៩

Question Title

* 1. សូមវាយបពា្ទូលលេខសំគាល់ខ្លួនប្រចាំមន្ទីរសុខភាពអាសីុរបស់អ្នក។ Please enter your Asian Health Medical Record Number (MRN or ID#).

Question Title

Question Title

Question Title

* 2. សូមវាយបពា្ទូលឈ្មោះរបស់អ្នក។ Please enter your name.

Question Title

* 3. សូមវាយបពា្ទូលខែថ្ងៃកំណើតរបស់អ្នក។ Please enter your date of birth.

Question Title

* 4. សូមជ្រើសរើសមុខរបររបស់អ្នក។ Please select your occupation.

Question Title

Question Title

* 1. សូមវាយបពា្ទូលលេខសំគាល់ខ្លួនប្រចាំមន្ទីរសុខភាពអាសីុរបស់អ្នក។
Please enter your Asian Health Medical Record Number (MRN or ID#).

* 2. សូមវាយបពា្ទូលឈ្មោះរបស់អ្នក។
Please enter your name.

* 3. សូមវាយបពា្ទូលខែថ្ងៃកំណើតរបស់អ្នក។
Please enter your date of birth.

* 4. សូមជ្រើសរើសមុខរបររបស់អ្នក។
Please select your occupation.