Skip to content

Grupa Robocza EAHAD – Bardzo Rzadkie Niedobory Czynników Krzepnięcia
Ankieta dla Pacjentów

1.Jakiej płci był(a) Pan/Pani po urodzeniu?(Required.)
2.Z jaką płcią obecnie się Pan/Pani identyfikuje?(Required.)
3.Do jakiej kategorii wiekowej Pan/Pani należy?(Required.)
4.W jakim kraju Pan/Pani obecnie mieszka?(Required.)
5.Jaki bardzo rzadki niedobór czynnika krzepnięcia zdiagnozowano u Pana/Pani?(Required.)
6.W jakim wieku zdiagnozowano u Pana/Pani zaburzenie krzepnięcia?(Required.)
7.Jaki był najniższy poziom aktywności czynnika krzepnięcia?(Required.)
8.Czy Pana/Pani rodzice byli ze sobą spokrewnieni przed zawarciem małżeństwa?(Required.)
9.Jak często odbywa Pan/Pani planowe wizyty w poradni hemostazy z powodu zaburzenia krzepnięcia?(Required.)
10.Jak często odbywa Pan/Pani planowe rozmowy telefoniczne lub wideokonsultacje z poradnią hemostazy (niezwiązane z krwawieniem lub zabiegiem operacyjnym)?(Required.)
11.W jakim typie placówki jest Pan/Pani leczony(a) z powodu zaburzenia krzepnięcia?(Required.)
12.Czy otrzymuje Pan/Pani regularne leczenie hemostatyczne w celu zapobiegania samoistnym krwawieniom? (Leczenie hemostatyczne to podanie leków zatrzymujących krwawienie.)(Required.)
13.Czy otrzymuje Pan/Pani leczenie w momencie wystąpienia krwawienia w celu jego zatrzymania?(Required.)
14.Ile razy w ciągu ostatnich 5 lat otrzymał(a) Pan/Pani leczenie z powodu urazowego krwawienia (niezwiązanego z zabiegiem chirurgicznym i niesamoistnego)?(Required.)
15.Gdzie było zlokalizowane krwawienie? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)(Required.)
16.Ile razy miał(a) Pan/Pani samoistne krwawienie (inne niż miesiączkowe) w ciągu ostatnich 5 lat?(Required.)
17.Ile razy otrzymał(a) Pan/Pani leczenie z powodu samoistnego krwawienia (innego niż miesiączkowe) w ciągu ostatnich 5 lat?(Required.)
18.Gdzie było zlokalizowane krwawienie? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)(Required.)
19.Ile razy miał(a) Pan/Pani samoistne krwawienie, które nie wymagało leczenia?(Required.)
20.Czy w ciągu ostatnich 5 lat przeszedł/przeszła Pan/Pani zabieg inwazyjny (w tym usunięcie zęba)?(Required.)