Skip to content

PROACTIVE onderzoek

De PROACTIVE-studie zoekt vrouwen die willen deelnemen aan een interview onderzoek. Doe jij mee? Dan kun je het onderstaande formulier invullen zodat de onderzoekers contact met je kunnen opnemen.
* Door dit formulier in te vullen, ga je ermee akkoord dat de Hellp Stichting je gegevens deelt met de onderzoekers van de PROACTIVE Studie.
*Je gegevens worden verwijderd zodra deze gedeeld zijn met de onderzoekers, tenzij je aangeeft dat de Hellp Stichting deze mag bewaren om contact op te nemen over ander (wetenschappelijk) onderzoek.
1.Voornaam en Achternaam(Required.)
2.Contactgegevens: E-mailadres en/of telefoonnummer
(vul in wat je voorkeur heeft):(Required.)
3.Datum bevalling:(Required.)
4.Tijdens de zwangerschap had ik (u kunt meerdere opties aanvinken):(Required.)
5.Tot welke bevolkingsgroep reken je jezelf?

Bij alle achtergronden anders dan Nederlands: denk hier bijvoorbeeld aan wanneer je minimaal één ouder of één grootouder hebt uit bijvoorbeeld Suriname(Required.)
6.Ik woon:(Required.)
7.Ik woon in de provincie:(Required.)
8.Mijn hoogst afgeronde opleiding is:(Required.)
9.Op dit moment heb ik:(Required.)
10.Wil je graag in de toekomst meewerken aan andere (wetenschappelijke) onderzoeken?(Required.)