Youth Permission Slip 2023 // Papeleta De Permiso 2023

Youth Ministry - Permission Slip & Emergency Information & Authorization to Treat a Minor // Youth Ministry - Papeleta De Permiso & Informacion de Emergencia y Autorizacion para Tratamiento de Un Menor

Question Title

* 1. has permission to go with Watsonville First United Methodist Church/Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville on the following trip/program:

Place: Watsonville, CA USA
Activity/Program: Watsonville 1st UMC Child & Youth Programs
Date of Trip/Activity: 2023

(List child's first and last name in the comment box below)

//

_ Tiene nuestro permiso de ir con Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville/Watsonville First United Methodist Church al siguiente Paseo/Programa:

Lugar: Watsonville, CA USA
Actividad: Programas para niños y jóvenes de la Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville
Día Del Paseo/Programa: 2023

(Escriba el nombre y apellido del niño/a en el cuadro de comentarios a continuación)

Question Title

* 2. Signature of Parent or Guardian & Date // Firma Del Padre/Madre o Guardián de Custodia Legal y Fecha

Question Title

* 3. YOUTH COVENANT OF CONDUCT: I, ___, agree while I am in all meetings, retreats or other events under the sponsorship and/or guidance of my church, I am representative of that Christian community and I am responsible for my actions. I understand the following guidelines will be followed:

1. I will keep to the "No Put Down" rule.

2. I know the use or possession of drugs, alcohol and tobacco is prohibited.

3. I will conduct myself in the highest Christian manner with respect for all persons.

4. I will actively participate in large and small group activities.

5. I will dress in good taste.

6. I will use language that uplifts others.

7. I will be open to the love of God.

I have read and understand the youth covenant of conduct. To the best of my ability I agree to abide by it. (Signature of Youth & Date in Comment Box Below)

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PACTO/CONVENIO DEL JOVEN TOCANTE CONDUCTA: Yo, , consiento que al estar en todas las juntas/reuniones, retiro o otros eventos bajo el patrocinio o guía/dirección de mi iglesia, Yo soy representativo de esa comunidad Cristiana y soy responsable de mis acciones. Yo entiendo que las siguientes guías serán seguidas/obedecidas:

1. Yo mantendré la regla de “No sobajar”.

2. Yo se que el uso o posesión de drogas, alcohol y tabaco son prohibidas.

3. Yo me conduciré en la manera mas alta de Cristiandad y con respeto asía a todas las personas.

4. Yo participare activamente en actividades de grupo ya sea chicas o grandes.

5. Me vestiré de buen gusto (modestamente).

6. Yo usare lenguaje el cual animara a otros.

7. Yo estaré abierto o abierta al amor de Dios.

Yo e leído y entendido el Pacto De Los Jóvenes Tocante Conducta. A lo mejor de mi habilidad yo consiento en seguirlo. (Firma del joven y fecha en el cuadro de comentarios a continuación)

Question Title

* 4. PARENT/GUARDIAN AGREEMENT WITH INTENT TO SUPPORT: I understand that I will be called to pick up my son/daughter if they are uncooperative and/or discourteous. (Signature of Parent or Guardian & Date in the Comment Box Below)

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ACUERDO DE PADRE/GUARDIAN DE CUSTODIA LEGAL CON INTENTO DE APOYAR: Yo entiendo que seré llamado/llamada a recoger a mi hijo/hija si es que ellos no son cooperativos o descortés (mal educados). (Firma del padre o tutor y fecha en el cuadro de comentarios a continuación)

Question Title

* 5. Home Church: ___ For example, Watsonville First United Methodist Church. (List in Comment Box Below)

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Nombre De La Iglesia Al Cual Asiste:_ Por ejemplo, Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville. (Escriba en el cuadro de comentarios a continuación )

Question Title

* 6. Minor covered by authorization // Menor Cubierto Por Autorización

Name of Minor // Nombre del Menor

Date of Birth // Fecha de Nacimiento

Address // Domicilio

Address 2 // Otro Domicilio

City // Ciudad

State // Estado

ZIP Code // Codigo Postal

Email Address // Correo Electrónico

Father-Work or Cell Phone // Número Telefónico del Padre del Trabajo o Celular

Mother-Work or Cell Phone // Número Telefónico de la Madre del Trabajo o Celular

Question Title

* 7. Academic grade of minor (Please list in the comment box below):

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Grado académico del menor (Por favor escriba en el cuadro de comentarios a continuación):

Question Title

* 8. Emergency Information // Información De Emergencia

Emergency contact person (relationship other than parents) // Contacto De Emergencia (relación- que no sean los padres)

Address // Domicilio

Address 2 // Otro Domicilio

City // Ciudad

State // Estado

ZIP Code // Codigo Postal

Work Phone // Numero Telefónico Del Trabajo

Email Address // Correo Electrónico

Cell Phone Number // Número Celular

Question Title

* 9. Minor's Medical Information // Información Médica del Menor

Physician's Name // Nombre Del Medico

Medical Plan Name // Nombre del Plan Medico (Aseguranza)

Address // Domicilio

City // Ciudad

State // Estado

ZIP Code // Codigo Postal

Group Number/Medical Number // Numero De Grupo/Numero Medical (Aseguranza)

Physician’s Office Phone // Numero Telefónico de la Oficina del Medico

Question Title

* 10. Medical History: Any special medical problems or allergies? If so, please list in the comment box below.

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Historial Medica: Algún problema especial medico o alergias? Si es así, escriba en el cuadro de comentarios a continuación.

Question Title

* 11. Date of last tetanus: // Ultima Fecha Del Tétano:

Question Title

* 12. Special diet: // Dieta Especial:

Question Title

* 13. Current Medications // Medicamento(s) actualmente

Question Title

* 14. We, the undersigned parent(s) or legal guardian(s) of ___, a minor, do hereby authorize any adult youth worker acting on behalf of Watsonville First United Methodist Church/Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville as agent(s) for the undersigned, to consent to any examination, x-ray, anesthetic, medical or surgical diagnosis or treatment, and hospital care which is deemed advisable by, and is rendered at the office of said physician or at said hospital. It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment, or hospital care being required by and is given to provide authority and power on the part of our aforesaid agent(s), especially in case of emergency, to give specific consent to any such diagnosis, treatment, or hospital care which the aforementioned physician in the exercise of his or her best judgment may deem advisable.

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Nosotros, los infrascritos padre(s) o guardián(es) de custodia legal de un/una menor, autorizo a cualquier trabajador adulto joven actuando por parte de Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville/ Watsonville First United Methodist Church, como agente(s) para el infrascrito, para acceder a cualquier examinación, rayo X, anestesia, diagnostico medico o quirúrgica o tratamiento y cuidado del hospital el cual sea juzgado recomendable por, y sea rendido en al oficina de dicho doctor o dicho hospital. Esta entendido que esta autorización es dada en avance de cualquier diagnostico especifico, tratamiento, o cuidado del hospital siendo requerido pero es dad para proveer autoridad y poder por parte de los ante-dichos agente(s), especialmente en un caso de emergencia, para dar consentimiento especifico a cualquier semejante diagnostico, tratamiento, o cuidado del hospital en el cual el antepuesto medico en el ejercicio de su mejor juicio que juzgue aconsejable.

Name of Minor // Nombre del Menor

Parent Signature // Firma de los Padres

Date // Fecha

Question Title

* 15. VIDEO/AUDIO RECORDING/PHOTOGRAPHY CONSENT FORM: I hereby consent to and give irrevocable permission for Watsonville First United Methodist Church (UMC) to use my name/voice/likeness, and the name/voice/likeness of my children/youth/family in its programs and activities, including the advertisement and promotion of the same by video/audio recording/photography. I further consent that these may be used by such other parties to whom Watsonville First UMC shall give permission. This consent shall include any or all remarks/contributions/ performances that I/we may make or give in connection with my/our appearance/participation.

I acknowledge that Watsonville First UMC has full ownership rights to the video/audio/photographs and that its proceedings, including my appearance, may be transmitted or otherwise exhibited in any medium, without further authorization from me.

I represent that I am the parent/guardian of _, who is a minor, and that I hereby authorize, approve, and agree to the consent as stated above, and I agree that we are bound by it.

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HOJA DE AUTORIZACIÓN PARA GRABACIÓN DE VIDEO/AUDIO/FOTOGRAFÍA: Otorgo mi consentimiento y permiso irrevocable a la Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville a que usen mi nombre/voz/semejanza, y el nombre/voz/semejanza de mis hijos(as)/ jóvenes/ familia en sus programas y actividades, incluyendo la publicidad y promoción de ello por medio de video/audio grabación/ fotografía. Más allá doy permiso de que los artículos mencionados arriba sean usados por partidos terceros que hayan recibido autorización por la Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville. Este consentimiento incluye cualquiera y todo comentarios/contribuciones/funciones que yo/nosotros hagamos o demos en conexión con mi/nuestra aparición/participación.

Estoy de acuerdo de que la Primera Iglesia Metodista Unida de Watsonville tendrá los derechos de propietarios sobre video/audio/fotografías y que sus procedimientos, incluyendo mi apariencia, pueden ser transmitidas o exhibidas en cualquier medio, sin más autorización mía.

Con calidad de padre(s), madre o tutor del menor de nombre _____, autorizo, apruebo, y concedo a lo declarado arriba, y estoy de acuerdo que estamos vinculado por ella.

Name of Minor // Nombre del Menor

Parent Signature // Firma de los Padres

Email Address // Correo Electrónico

Youth Permission Slip 2023 // Papeleta De Permiso 2023

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* 2. Signature of Parent or Guardian & Date // Firma Del Padre/Madre o Guardián de Custodia Legal y Fecha

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* 6. Minor covered by authorization // Menor Cubierto Por Autorización

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* 7. Academic grade of minor (Please list in the comment box below): //Grado académico del menor (Por favor escriba en el cuadro de comentarios a continuación):

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* 8. Emergency Information // Información De Emergencia

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* 9. Minor's Medical Information // Información Médica del Menor

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* 10. Medical History: Any special medical problems or allergies? If so, please list in the comment box below. // Historial Medica: Algún problema especial medico o alergias? Si es así, escriba en el cuadro de comentarios a continuación.

Question Title

* 11. Date of last tetanus: // Ultima Fecha Del Tétano:

Question Title

* 12. Special diet: // Dieta Especial:

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* 13. Current Medications // Medicamento(s) actualmente

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* 7. Academic grade of minor (Please list in the comment box below):

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Grado académico del menor (Por favor escriba en el cuadro de comentarios a continuación):

* 10. Medical History: Any special medical problems or allergies? If so, please list in the comment box below.

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Historial Medica: Algún problema especial medico o alergias? Si es así, escriba en el cuadro de comentarios a continuación.