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* 1. Nombre (First Name)

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* 3. Fecha (Date)

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* 4. Lugar del taller (Location of Training)

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* 5. Su Domicilio (Your Address)

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* 6. Ciudad (City)

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* 7. Estado (State)

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* 8. Código Postal (Zip Code)

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* 9. Número de Teléfono Celular (Cell Phone Number)

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* 10. Teléfono Alternativo (Alternate Phone Number)

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* 11. Dirección de correo electrónico (E-mail Address)

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* 12. Persona para llamar en caso de emergencia (Emergency Contact Person)

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* 13. Teléfono de persona en caso de emergencia (Emergency Contact's Phone Number)

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* 14. ¿Cuál es su rango de edad? [marque UNO] [What age range are you under? (check ONE)]

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* 15. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su casa? (marque UNO) [What is your primary language spoken at home? (check ONE)]

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* 16. ¿Con qué raza(s) u orígenes étnicos se identifica? (marque TODAS las opciones que correspondan) [What race(s)/ethnicities(s) do you identify with? (check ALL that apply)]

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* 17. ¿Cuál es su identidad de género? (marque UNA) [What is your Gender Identity? (check ONE)]

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* 18. ¿Cuál es su orientación sexual? [What is your sexual orientation? (check ONE)]

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* 19. ¿Se identifica como cliente/consumidor de servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o uso de sustancias), un familiar, o ambos? [Do you identify as a behavioral health client/consumer or family member? (check ONE)]

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* 20. ¿Dónde nació usted? (Where were you born?)

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* 21. ¿Cual es el grado de educación más alto que ha alcanzado? (What is your highest level of education?)

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* 22. ¿Ud. trabaja para el Condado de San Mateo, BHRS? (Do you work for San Mateo County, BHRS?)

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* 23. ¿Ud. trabaja o es voluntario en una organización no lucrativa? (Do you work for or volunteer at a non-profit organization?)

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* 24. ¿Usted o algún adulto en su hogar recibe actualmente servicios de salud mental o uso/abuso de sustancias? (Are you or any adults in your home currently receiving mental health or substance use/abuse services?)

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* 25. ¿Hay algún niño en su hogar que actualmente reciba servicios de salud mental y/o uso/abuso de sustancias? (Are any children in your home currently receiving mental health and/or substance use/abuse services?)

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