Prueba del COVID-19

Gracias por registrarse para la prueba del COVID-19. Existen múltiples fechas y ubicaciones de sitios de prueba. Debe registrarse previamente para un sitio de prueba específico.

Usted debe haberse registrado previamente y tener una cita para poder tenersu prueba.
Si no completa la información, no le darán la cita para la prueba.
Los Servicios de salud pública del Condado de Sullivan siguen las
directrices del Departamento de Salud del Estado de NY, y deben
incorporarse para las pruebas.



Si hay más de un miembro en una familia que necesite la prueba, cada
miembro de la familia debe completar la encuesta.

Por favor, recuerden las normas del Gobernador:
¡Quédense en casa!
¡Paren la propagación!
¡Salven Vidas!

Question Title

* 1. ¿Para qué sitio y ubicación de prueba se está registrando?

Question Title

* 2. ¿Cómo se llama?

Question Title

* 3. ¿Cuál es su dirección?

Question Title

* 4.  Por favor, introduzca su número de teléfono, para que podamos
contactarle en referencia a su cita o a sus resultados.

Question Title

* 5. Por favor, introduzca su correo electrónico para que podamos contactarle
en referencia a su cita o a sus resultados

Question Title

* 6. ¿Cuál es su género?

Question Title

* 7. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

Date

Question Title

* 8. ¿Cuál es su etnia?

Question Title

* 9. ¿Qué síntomas está experimentado?

Question Title

* 10. ¿Cuándo empezaron los síntomas?

Date

Question Title

* 11. ¿Alguien en su hogar tiene alguno de los síntomas mencionados
anteriormente?

Question Title

* 12. ¿Alguien en su hogar ha dado positivo por COVID-19?

Question Title

* 13. ¿Está Usted embarazada?

Question Title

* 14. ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas?

Question Title

* 15. ¿Está Usted empleado?

Question Title

* 16. ¿Está Usted empleado por cualquier otro patrón o contratista además del mencionado anteriormente?

Question Title

* 17. 16. ¿Cuántas personas viven en su hogar incluido Usted?

0 of 17 answered
 

T