MFAD 2026 - Registration for Mentors | Inscription du mentor

By submitting this survey, you understand and agree that all of your responses (your “Personal Information”) will be made available to COA staff, and some responses may be made available to your assigned Mentee.  Your Personal Information will not be used for any other purposes. While it is under COA’s possession, your Personal Information will be subject to our Privacy Policy available online at http://coa-aco.org/about-the-coa/privacy-policy/. You are not required to answer to any of the fields marked as “optional” in order to participate in the program.

En remplissant le questionnaire, vous acceptez que toutes vos réponses (vos « renseignements personnels ») soient mises à la disposition du personnel de l’ACO aux fins du processus de jumelage, et que certaines réponses puissent être mises à la disposition de votre mentoré. Vos renseignements personnels ne seront pas utilisés à d’autres fins. Sachez que la Politique de confidentialité de l’ACO, accessible à http://coa-aco.org/fr/qui-nous-sommes/politique-de-confidentialite, s’applique à vos renseignements tant qu’ils sont en sa possession. Vous pouvez participer au programme même si vous ne fournissez pas les renseignements marqués « Facultatif ».
1.Contact 
    Contact
(Required.)
2.Current Province of Residence 
    Province de résidence
(Required.)
3.City or town 
    Ville ou municipalité 
(Required.)
4.What is your current professional status?
Quel est votre statut professionnel?
5.Training Program
Programme de formation en orthopédie
6.Subspecialty Interests (check all that apply):
    Sous-spécialités (veuillez cocher toutes les réponses applicables) :
(Required.)
7.General interest in the Orthoapedic field /
Intérêt général dans le domaine de l'orthopédie
(Required.)
8.In what language would you prefer to communicate with your Mentee? 
    Dans quelle langue préféreriez-vous communiquer avec votre mentoré?
(Required.)
9.Your Gender (optional)
    Sexe (Facultatif)
10.General comments (optional)
      Commentaires généraux  (Facultatif)