Por favor lea y responda cada pregunta cuidadosamente. Para cada respuesta, marque una X en la casilla correspondiente. Si desea cambiar una respuesta, borre completamente la primera respuesta y marque la X de su nueva respuesta. Puede negarse a responder preguntas específicas.

Preguntas Demográficas:

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* 1. ¿Cual es tu edad?

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* 2. ¿Que es tu código postal?

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* 3. Por favor describa su raza / etnia:

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* 4. ¿Cual es su estado de ciudadanía EE.UU?

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* 5. Si usted ha migrado a los EE.UU, ¿cuanto tiempo tiene viviendo en EE.UU.

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* 6. En su caso, ¿de que país/países inmigraron tu o tu familia?

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* 7. ¿Cual es tu identidad de genero?

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* 8. Para cada uno de los siguientes documentos, compruebe si has podido o no se ha podido (o permitido) para cambiar sus documentos o registros para reflejar su género actual. Marque “N/A” si usted no tiene ningún deseo de cambiar el genera en la lista de documentos

  Sí, se permitió cambio No se permitió cambios Mi estatus legal no me permite No he tratado N/A
Acto de nacimiento
Licencia de manejar y/o identificación emitida por el estado
Registros de seguro social
Pasaporte
Identificación del trabajo
Licenciamiento militar (DD 214 o DD 215)
Registros de seguro de salud
Registros estudiantiles
Licencias o credenciales profesionales

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* 9. ¿Cuál es su orientación sexual?

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* 10. ¿Cuál es su estado de VIH?

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* 11. Si su estado es VIH positivo, estas actualmente recibiendo tratamiento para tu VIH?

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* 12. Si usted esta recibiendo tratamiento, esta cubierto por su seguro?

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* 13. Si no tiene seguro, como esta obteniendo tratamiento y/o recetas para su VIH?

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* 14. ¿Conoces tus derechos protegidos por la ley?

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* 15. ¿En cuál de las siguientes áreas siente que enfrenta la mayor discriminación como persona transgénero?

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* 16. ¿Cuál es el nivel mas alto de educación que has completad (ya sea en los EE.UU. o en tu país de origen)?

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* 17. Si no ha recibido una educación formal o no ha completado un programa de grado, ¿cuál es la razón?

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