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EAHAD-Arbeitsgruppe sehr seltene Gerinnungsfaktormängel
*
1.
Welches Geschlecht hatten Sie bei der Geburt?
(Required.)
Weiblich
Männlich
*
2.
Als welches Geschlecht identifizieren Sie sich derzeit?
(Required.)
Weiblich
Männlich
Non-binär
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3.
In welchem Alter sind Sie?
(Required.)
<20 Jahre
21-30 Jahre
31-40 Jahre
41-50 Jahre
51-60 Jahre
>60 Jahre
*
4.
In welchem Land leben Sie?
(Required.)
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Costa Rica
Côte D'Ivore
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic People's Republic of Korea
Democratic Republic of Congo
Denmark
Djibouti
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Qatar
Republic of Korea
Republic of Moldova
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
State of Palestine
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Tajikistan
Thailand
The former Yugoslav Republic of Macedonia
Timor-Leste
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United Republic of Tanzania
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Vietnam
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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5.
Welcher sehr seltene Gerinnungsfaktormangel wurde bei Ihnen diagnostiziert?
(Required.)
A-/Hypofibrinogenämie
Dysfibrinogenämie
FII-Mangel
FV-Mangel
FV- und FVIII-Mangel
FVII-Mangel
FVII- und FX-Mangel
FX-Mangel
FXI-Mangel
FXIII-Mangel
Hereditärer kombinierter Mangel an Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
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6.
Wie alt waren Sie, als bei Ihnen die Gerinnungsstörung diagnostiziert wurde?
(Required.)
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7.
Wie hoch war die niedrigste gemessene Aktivität des Gerinnungsfaktors?
(Required.)
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8.
Waren Ihre Eltern miteinander verwandt, bevor sie Kinder hatten oder verheiratet waren (Blutsverwandtschaft)?
(Required.)
Nein
Ja, Beschreiben Sie die Beziehung Ihrer Eltern, Cousine/Nichte, Bruder/Schwester
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9.
Wie oft gehen Sie wegen Ihrer Blutgerinnungsstörung zur Kontrolle in ihr Hämophiliezentrum?
(Required.)
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10.
Wie oft sind Sie wegen Ihrer Blutungsstörung (nicht im Zusammenhang mit einem Blutungsereignis oder einem perioperativen Eingriff) telefonisch oder per Videokonferenz mit Ihrem Hämophiliezentrum in Kontakt?
(Required.)
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11.
In welcher Art von Krankenhaus/Einrichtung werden Sie wegen Ihrer Blutgerinnungssstörung betreut?
(Required.)
Hämophilie-Behandlungszentrum
Regionales Krankenhaus
Niedergelassener Arzt/ Praxis
Sonstiges
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12.
Erhalten Sie regelmäßig eine Therapie oder ein Gerinnungsfaktorpräparat, um spontane Blutungen zu verhindern?
(Required.)
Ja
Nein
Wenn ja, wie heißt das Medikament, das Sie zur Vorbeugung von Blutungen verwenden?
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13.
Erhalten Sie bei einer Blutung eine Therapie oder ein Gerinnungsfaktorpräparat, um die Blutung zu stoppen?
(Required.)
Ja
Nein
Wenn ja, wie heißt das Medikament, das Sie im Falle einer Blutung verwenden?
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14.
Wie oft wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen traumatischer Blutungen (d. h. nicht im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen und nicht wegen spontaner Blutungen) mit gerinnungsfördernden Medikamenten behandelt?
(Required.)
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15.
Wo war die Blutung?
(Required.)
Nase
Mund
Gelenk
Muskel
Gastrointestinale Blutung
Blutungen im Wochenbett nach der Entbindung
Zentrales Nervensystem (Gehirn und Rückenmark)
Blutungen nach einer Operation
Sonstige, nämlich
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16.
Wie oft hatten Sie in den letzten 5 Jahren spontane Blutungen (ohne Menstruationsblutungen)?
(Required.)
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17.
Wie oft wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen einer spontanen Blutung (außer Menstruationsblutung) behandelt?
(Required.)
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18.
Wo war die Blutung?
(Required.)
Nase
Mund
Gelenk
Muskel
Gastrointestinale Blutung
Blutungen im Wochenbett nach der Entbindung
Zentrales Nervensystem (Gehirn oder Rückenmark)
Blutungen nach einer Operation
Sonstige, nämlich
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19.
Wie oft hatten Sie eine spontane Blutung, ohne dass eine Behandlung erforderlich war?
(Required.)
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20.
Hatten Sie in den letzten 5 Jahren einen invasiven Eingriff, chirurgischen Eingriff, oder eine Zahnextraktion?
(Required.)
Ja
Nein