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年春季阿拉米达县

阿拉米拉县“安全上学路线”计划旨在加强学校周边的交通安全。请用 10 分钟时间填写此表然后交给学校老师, 帮助我们评估并完善这项计划。感谢您的参与。每个家庭只需填写并返回一份调查。所有回答将予以保密。

Question Title

* 1. 距离您家最近的路口是哪个？

1.

2.

从第 2 题到第 11 题，请告知有关您的孩子及其就读学校的信息。如果您有3 个以上的小孩，请先从学龄最小的那个开始回答调查问卷上的问题。

Question Title

* 2. 性别（请选中一项）

男孩

女孩

Question Title

* 3. 学校（需要手写）

Question Title

* 4. 年级

Preschool

Kindergarten

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Question Title

* 5. 该学校是否制定有“安全上学路线”计划？

是

否

不清楚

Question Title

* 6. 从家到孩子学校大概有多远？

小于等于1/4英里

1/4到1/2英里

1/2到1英里

1到2英里

超过2英里（具体距离？）英里：

Question Title

* 7. 去年，孩子是否曾为步行/骑车上下学而征求过您的同意？

是

否

孩子已经在步行/骑车上学

Question Title

* 8. 孩子上周采用哪种方式上学？（每天请选中一个选项框）

	步行	自行车	家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	校车	拼车（与其他孩子一起）	城市公交/交通	其他（跑步、滑板）
周一	周一步行	周一自行车	周一家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周一校车	周一拼车（与其他孩子一起）	周一城市公交/交通	周一其他（跑步、滑板）
周二	周二步行	周二自行车	周二家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周二校车	周二拼车（与其他孩子一起）	周二城市公交/交通	周二其他（跑步、滑板）
周三	周三步行	周三自行车	周三家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周三校车	周三拼车（与其他孩子一起）	周三城市公交/交通	周三其他（跑步、滑板）
周四	周四步行	周四自行车	周四家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周四校车	周四拼车（与其他孩子一起）	周四城市公交/交通	周四其他（跑步、滑板）
周五	周五步行	周五自行车	周五家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周五校车	周五拼车（与其他孩子一起）	周五城市公交/交通	周五其他（跑步、滑板）

Question Title

* 9. 孩子上周采用何种方式从学校回家（每天请选中一个选项框）

	步行	自行车	家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	校车	拼车（与其他孩子一起）	城市公交/交通	其他（跑步、滑板）
周一	周一步行	周一自行车	周一家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周一校车	周一拼车（与其他孩子一起）	周一城市公交/交通	周一其他（跑步、滑板）
周二	周二步行	周二自行车	周二家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周二校车	周二拼车（与其他孩子一起）	周二城市公交/交通	周二其他（跑步、滑板）
周三	周三步行	周三自行车	周三家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周三校车	周三拼车（与其他孩子一起）	周三城市公交/交通	周三其他（跑步、滑板）
周四	周四步行	周四自行车	周四家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周四校车	周四拼车（与其他孩子一起）	周四城市公交/交通	周四其他（跑步、滑板）
周五	周五步行	周五自行车	周五家用汽车（仅搭载您自己的孩子）	周五校车	周五拼车（与其他孩子一起）	周五城市公交/交通	周五其他（跑步、滑板）

Question Title

* 10. 总体上，这是不是孩子一周的“典型”出行习惯？

是

否

Question Title

* 11. 你有没有谁参加小学，初中，或在阿拉米达县高中的第二个孩子？

是

否