Question Title

* 1. ¿En que ciudad vive?

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* 2. ¿Cuántas personas viven en su hogar?

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* 3. ¿Cuál es su edad?

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* 4. ¿Cuántas personas en su hogar tienen las siguientes edades?

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* 5. ¿Cuál es su género?

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* 6. ¿Qué idioma se habla con más frecuencia en su hogar en su hogar?

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* 7. ¿Cuál es su grupo étnico? Marque todo lo que corresponda.

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* 8. ¿Cuál es su modo de transporte PRIMARIO? Marque uno:

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* 9. ¿En los últimos 12 meses, alguien en su hogar a experimentado alguno de los siguientes problemas por falta de transportación? Marcar todo el que aplique.

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* 10. ¿Si usted tuviera un gasto inesperado de $400 dólares este mes, ¿tendría suficiente ingreso o ahorros para cubrir esa cantidad?

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* 11. Si usted no pudiera pagar los $400 dólares por medio de ingreso o ahorros, ¿Qué haría? Marque uno:

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* 12. ¿Cuáles son las tres cosas principales con las que ha tenido problemas este año? Por favor enumere sus necesidades principales 1a, 2da y 3ra. Considere esta lista como posibles ejemplos.

Programas para jóvenes/tutoría
Seguridad/prevención de delitos
Clases de Inglés (ESL)
Asistencia de violencia domestica
Asistencia de vivienda
Asistencia financiera
Cuidado animal
Estatus de la documentación
Cuidado de niños
Cuidado dental
Asistencia alimentaria
Asistencia para abuso de sustancias
Empleo
Asistencia legal
Servicios para Veteranos
Servicios de la tercera edad
Servicios de salud mental
Clases para padres
Asistencia de Utilidades
Cuidado de la salud
Educación de adultos/Programas GED
Entrenamiento para empleo
Transportación

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* 13. ¿Recibió ayuda o servicio en esas 3 necesidades?

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* 14. ¿Trabajas por un sueldo?

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* 15. ¿Cuanto dinero gano por tu trabajo(s) /empleo este año?

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* 16. ¿Si trabaja, tiene más de un trabajo?

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* 17. ¿Trabaja tiempo completo? (40 horas a la semana)

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* 18. ¿Realiza trabajos temporales?

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* 19. ¿Trabajo la semana pasada?

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* 20. ¿Que tipo de trabajo tiene?

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* 21. ¿Su trabajo proporciona seguro de salud?

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* 22. ¿Recibe alguno de los siguientes:

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* 23. ¿Alguna de estas cosas te impide trabajar? Marque todo lo que corresponda.

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* 24. Muchas familias reciben ayuda de varias fuentes. ¿Cuánto, si aplica en su caso, de lo siguiente recibió su familia el mes pasado?

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* 25. ¿Sabe de algún servicio para el cual califica, pero ha decidido no utilizarlo?

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* 26. ¿Si califica para un servicio, pero no lo usa, cual es la razón?

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* 27. ¿En los últimos 12 meses, le ha pasado alguna de las siguientes?

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* 28. Recuerde que sus respuestas son completamente confidenciales. Pensando en todos en su hogar, ¿Cuál será el ingreso total de su hogar este año?

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* 29. ¿Cuál es su estado de vivienda?

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* 30. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su hogar?

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* 31. ¿Alguno de estas situaciones se aplica a la condición de su hogar? Marque todo lo que aplique:

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* 32. ¿Alguna vez ha estado sin hogar durante una semana o más, es decir, durmió en un lugar que no esta destinado para dormir, o durmió en un refugio para personas sin hogar, o no tenia una residencia habitual para dormir?

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* 33. ¿Se siente preocupado por tener una vivienda estable en un futuro cercano? (Por ejemplo, debido a la accesibilidad, el desalojo o los problemas de salud).

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* 34. ¿Ha experimentado alguno de los siguientes problemas relacionados con la vivienda en los últimos 12 meses? Marque todo lo que corresponda:

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* 35. ¿Si usted alquila, ha tenido problemas para que su arrendador haga las reparaciones necesarias?

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* 36. ¿Al mudarse de un apartamento o casa alquilada, alguna vez sintió que su depósito de seguridad fue retenido injustamente?

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* 37. ¿Cuál es su pago de alquiler/hipoteca cada mes?

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* 38. ¿Qué cantidad paga por los servicios públicos (agua, electricidad, gas) cada mes?

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* 39. ¿Se siente seguro en su vecindad?

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* 40. En los últimos 6 meses, sabe de algún evento violento que haya ocurrido en su comunidad, ¿como un asalto, pelea o asalto sexual?

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