(To be filled by Patient/Patient’s Relatives)

Dear Sir/Madam,

Thank You for giving us the opportunity to serve you. We value your opinion.
We appreciate you taking time to complete this feedback form which will help us to serve you better.

Question Title

1. Patient Name (Required.)

Question Title

2. Patient ID Number (Required.)

Question Title

3. Department/Ward (Required.)

Question Title

4. Doctor Name (Required.)

Question Title

5. Discharge Date (Required.)

Date

Question Title

6. Mobile Number (Required.)

Question Title

7. Email ID

Please tick the appropriate Response:

Question Title

8. Information & Assistance provided during Registration & Admission / रजिस्ट्रेशन और एडमिशन दौरान दी गई जानकारी और सहायता / રેજીસ્ટ્રેશન અને એડમિશન દરમ્યાન આપવામાં આવેલ માહિતી અને સહાયતા (Required.)

Question Title

9. Assistance in case of language barrier/ भाषा अवरोध के मामले में सहायता / ભાષાના અવરોધના કિસ્સામાં સહાય (Required.)

Question Title

10. Please rate your Doctor Experience/ कृपया अपने डॉक्टर
अनुभव को रेटिंग दें / કૃપા કરીને તમારા ડૉક્ટર નો અનુભવ રેટ કરો (Required.)

Question Title

11. Please rate your Nurse Experience/ कृपया अपने नर्स अनुभव
को रेटिंग दें / કૃપા કરીને તમારા નર્સ નો અનુભવ રેટ કરો (Required.)

Question Title

12. Please rate your Physiotherapist Experience/ कृपया अपने फिजियोथेरेपिस्ट अनुभव को रेटिंग दें/ કૃપા કરીને તમારા ફિઝિયોથેરાપિસ્ટ અનુભવને રેટ કરો
* (Required.)

Question Title

13. Dietician’s advice and explanation / डायटीशियन की सलाह / ડાયેટિશિયનની સલાહ* (Required.)

Question Title

14. Quality of food / भोजन की गुणवत्ता / ખોરાકની ગુણવત્તાर (Required.)

Question Title

15. Special Diet requirement addressed / विशेष भोजन की आवश्यकता को संबोधित किया / ખોરાકની ખાસ જરૂરિયાતને ધ્યાનમાં લીધી
* (Required.)

Question Title

16. Laboratory Service/ लेबोरेटरी की सेवा/ લેબોરેટરી ની સેવા* (Required.)

Question Title

17. Radiology Service/ रेडियोलोजी की सेवा/ રેડિયોલોજી ની સેવા (Required.)

Question Title

18. Behavior of Utility Staff & Housekeeping Staff/सहायक कर्मचारी और सफाई कर्मचारी का व्यवहार/ સહાયક કર્મચારી અને સફાઈ કર્મચારીનું વર્તન (Required.)

Question Title

19. Behavior & Guidance of Security Staff/ सुरक्षा कर्मचारियों का व्यवहार और मार्गदर्शन / સુરક્ષા કર્મચારીઓનું વર્તન અને માર્ગદર્શન (Required.)

Question Title

20. Time taken for Discharge/ डिस्चार्ज के लिए लिया गया समय/
ડિસ્ચાર્જ માટેનો સમય (Required.)

Question Title

21. Discharge Process/ डिस्चार्ज प्रक्रिया/ ડિસ્ચાર્જ ની સમગ્ર
પ્રક્રિયા (Required.)

Question Title

22. Billing Service/ बिलिंग प्रक्रिया / બિલિંગ વ્યવસ્થા (Required.)

Question Title

23. Canteen/ कैंटीन/ કેન્ટીન (Required.)

Question Title

24. Waiting Area/ वेटिंग एरिया/ વેઇટિંગ એરિયા (Required.)

Question Title

25. Overall cleanliness within hospital/ अस्पताल की समग्र स्वच्छता/ હોસ્પિટલની એકંદરે સ્વચ્છતા (Required.)

Question Title

26. Do you think any of your rights are being violated?/ क्या
आपको लगता है कि आपके किसी भी अधिकार का उल्लंघन हो रहा
है?/ શું તમને લાગે છે કે તમારા કોઈપણ અધિકારોનું ઉલ્લંઘન થઈ રહ્યું છે? (Required.)

Question Title

27. Mention if it any /यदि यह हो तो उल्लेख करें/ જો હોય તો ઉલ્લેખ કરો (Required.)

Question Title

28. Overall Rating/ समग्र रेटिंग/ એકંદર રેટિંગ (Required.)

Question Title

29. Reason for Choose the Hospital/ अस्पताल चुनने का कारण/
હોસ્પિટલ પસંદ કરવાનું કારણ (Required.)

Question Title

30. Your Suggestions/ आपके सुझाव/ તમારો અભિપ્રાય (Required.)

FEEDBACK FOR NURSING STAFF

Question Title

31. Have you found the answers to your questions satisfactorily by the nursing staff?/ क्या आपको नर्सिंग स्टाफ द्वारा आपके प्रश्नों के उत्तर संतोषजनक मिले हैं?/ શું આપને નર્સિગ સ્ટાફ દ્વારા આપના પ્રશ્નોના જવાબ સંતોષકારક રીતે મળેલ છે? (Required.)

Question Title

32. Have you been informed about your condition and needs by the nursing staff?/ क्या आपको नर्सिंग स्टाफ द्वारा आपकी स्थिति और जरूरतों के बारे में सूचित किया गया है?/ શું આપને નર્સિગ સ્ટાફ દ્વારા આપની સ્થિતિ અને જરૂરિયાતો વિશે માહિતી આપેલ છે? (Required.)

Question Title

33. Are you treated with respect and timely care given by the nursing staff?/ क्या नर्सिंग स्टाफ द्वारा आपके साथ सम्मानपूर्वक व्यवहार किया जाता है और समय पर देखभाल की जाती है?/ શું નર્સિગ સ્ટાફ દ્વારા આપની આદરપૂર્વક, સમયસર સંભાળ લીધેલ છે? (Required.)

Question Title

34. Are you provided with a comfortable and peaceful environment?/ क्या आपको आरामदायक और शांतिपूर्ण वातावरण उपलब्ध है?/ શું તમને આરામદાયક અને શાંતિપૂર્ણ વાતાવરણ પૂરું પાડવામાં આવેલ છે? (Required.)

Question Title

35. Have you been given complete information by the nursing staff on medication, food, exercise, hygiene, pain relief, and next to follow up? / क्या आपको नर्सिंग स्टाफ द्वारा दवा, भोजन, व्यायाम, स्वच्छता, दर्द से राहत और दोबारा कब दिखाना है उसके बारे में पूरी जानकारी दी गई है?/ શું રજા લેતી વખતે આપને નર્સિગ સ્ટાફ દ્વારા દવા, ખોરાક, કસરત, સ્વસ્છતા, દુખાવા દૂર કરવા માટેના ઉપાય, ફરી ક્યારે બતાવવા આવવું તેની સંપૂર્ણ માહિતી આપેલ છે? (Required.)

Question Title

36. Please give rating on nursing staff behavior and performance/ कृपया नर्सिंग स्टाफ के व्यवहार और प्रदर्शन पर रेटिंग दें /કૃપા કરીને નર્સિંગ સ્ટાફના વર્તન અને કામગીરી પર રેટિંગ આપો. (Required.)

Question Title

37. Name the best nursing staff on duty during your treatment./आपके इलाज के दौरान ड्यूटी पर मौजूद सर्वश्रेष्ठ नर्सिंग स्टाफ का नाम बताएं/ તમારી સારવાર દરમિયાન ફરજ પરના શ્રેષ્ઠ નર્સિંગ સ્ટાફના નામ જણાવો. (Required.)

Question Title

38. Staff Name/ स्टाफ का नाम/ સ્ટાફનું નામ (Required.)

Question Title

39. Department/ विभाग/ વિભાગ (Required.)

Question Title

40. Name of Responder
* (Required.)

( Privacy & Cookie Notice
0 of 40 answered
 

T