Home Repair Program Interest List

Interest List/ Lista de Interés

Thank you for your interest in Habitat LA Home Rehabilitation Program. If you would like to be added to our General Interest list for information on future grants please fill out the following survey.
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Gracias por su interés en el Programa de Rehabilitacion de Vivienda de Hábitat LA. Si le gustaria ser agregado a nuestra lista de interés para recibir informacion sobre becas de dinero, favor de llenar esta encuesta.

Question Title

* 1. Please provide each of the following / Por favor, conteste la siguiente :

Name/Nombre:

Home Address/Direccion de Casa:

City/Ciudad:

State/Estado:

Zip Code/Codigo Postal:

Email Address/Direccion de correo electronico:

Phone Number/Numero de Telefono:

Question Title

* 2. Are you or anyone in your household a U.S. military veteran? / ¿Es usted o alguien en su hogar un veterano militar de Estados Unidos?

I am a U.S. military veteran / Yo soy un veterano militar EE.UU.

A member of my household is a U.S. military veteran / Un miembro de mi hogar es un veterano militar de EE.UU.

Both a member of my household and I are U.S. military veterans / Tanto un miembro de mi familia y yo somos los veteranos militares de EE.UU.

No one in my household is a U.S. military veteran / Nadie en mi casa es un veterano militar EE.UU.

Question Title

* 3. Are you or anyone in your household disabled (mental, physical, emotional)? / Es usted o alguien en su hogar una persona con discapacidad (mental, fisico, emocional)?

I am disabled / Yo soy una persona con discapacidad

A member of my household is disabled/ Un miembro de mi hogar es una persona con discapacidad

Both a member of my household and I are disabled/ Tanto un miembro de mi hogar y yo somos personas con discapacidad

No one in my household is disabled / Nadie en mi casa es una persona con discapacidad

Question Title

* 4. How did you hear about our program? / ¿Cómo se enteró de nuestro programa?

Place of worship (church, temple, synagogue) / Lugar de adoración (iglesia, templo, sinagoga)

City Hall / Municipio

Community/Civic Group / Grupo civico o de comunidad

Employer / Empleador

Family or Friend / Familia o amigo

Habitat LA Homeowner / Propietarios de Habitat LA

Habitat LA Outreach or event / Evento o Información Comunitaria de Habitat LA

Habitat LA Website / Sitio de Internet de Habitat LA

Habitat LA Offices or ReStores / Oficina o tiendas de Habitat LA

School / Escuela

Television / Television

Radio / Radio

Newspaper / Periódico

Other (please specify) / Otro (por favor describa)

Question Title

* 5. What is the primary language spoken in your household? (Please choose one.) / ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar? (Por favor, elija uno.)

中文/Chinese

English

Français/French

Deutsche/German

Italiano/Italian

한국어/Korean

русском/Russian

Español/Spanish

Tagalog

Việt/Vietnamese

Other/multiple languages (please specify)

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