申請表格 (表格A)

填寫程序:
 
1. 必須由轉介人(註册社工/特殊教育需要統籌主任(SENCo)/學生輔導老師(SGT)/學校校長),經過審核個案後,以機構電郵填寫以下全中文電子表格
 
有關電子表格所需填寫的資訊詳情,請下載並參閱範本
 
2. 分別以三個檔案上載所需證明文件:
 
(a) 轉介及聲明書(PDF檔)
請包括申請日起計兩個月內的:(i) 轉介人蓋章及簽署,以及 (ii) 申請人家長/監護人簽署;然後以PDF格式掃描文件,並上載至電子表格末部的指定位置。
 
(b) 家庭經濟狀況證明
請上載其中一種證明文件副本:
- 綜緩證明  或
- 全額書簿津貼證明 或
- 家庭總收入低於中位數75% - 最近六個月入息證明(例如:銀行月結單、糧單)
 
(c) 公營醫院精神科門診服務預約便條副本(六歲或以上適用)
 
*請以學童姓名去命名所上載的檔案
 
請確保已經填寫所有必須回答的題目並上載所需文件。上載空白檔案或後補文件將不獲受理。資料不齊全之申請將會視作失敗。
 
注意:目前輪候服務的申請者眾多,所以申請時間預計需要最少八星期,請耐心等候。轉介人將收到電郵通知,而家長將收到診所的電話預約診症通知。
 
 
 
*必須填寫
 
A.申請人資料

Question Title

* 1. 申請人身份證姓名 (中文):
(*如沒有中文名字,請填 N/A)

Question Title

* 2. 申請人身份證姓名 (英文 - 全大寫):

Question Title

* 4. 出生日期

Date

Question Title

* 5. 香港身份證/出生證明書號碼(字母及頭4位號碼)

Question Title

* 7. 居住地址

Question Title

* 8. 就讀學校 

Question Title

* 9. 家長/監護人姓名 - *用作維樂天及診所主要聯絡用途

Question Title

* 10. 家長/監護人電話 - *用作維樂天及診所主要聯絡用途

Question Title

* 11. 家長/監護人電郵地址 - *用作維樂天及診所主要聯絡用途

Question Title

* 12. 如有家庭成員曾參與或正參與蝴蝶計劃,請提供姓名:
(*如沒有,請填 N/A)

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