維樂天蝴蝶計劃申請表 （2023年9月版） |
申請表格 (表格A)
填寫程序:
1. 必須由轉介人(註册社工/特殊教育需要統籌主任(SENCo)/學生輔導老師(SGT)/學校校長)，經過審核個案後，以機構電郵填寫以下全中文電子表格（英文名字一欄除外）。
有關電子表格所需填寫的資訊詳情，請下載並參閱範本。
2. 分別以三個檔案上載所需證明文件:
- (a) 轉介及聲明書(PDF檔)
請包括申請日起計兩個月內的：(1)轉介人蓋章及簽署，以及(2)申請人/申請人家長簽署；然後以PDF格式掃描文件，並上載至電子表格末部的指定位置。
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。
- (b) 家庭經濟狀況證明
請上載其中一種證明文件副本:
(1) 綜緩證明 或
(2) 全額書簿津貼證明 或
(3) 家庭總收入低於中位數75% - 最近六個月入息證明
(*上載空白檔案或後補檔案將不會受理)
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。
- (c) 公營醫院精神科門診服務預約便條副本 （六歲或以上適用）**公立日期須為申請日起計半年後**
*請以學童姓名去命名所上載的檔案。
請確保填寫所有必須回答的題目並上載所需文件。若資料不全，將不設補交，申請會視作失敗，不獲受理。
注意：目前輪候服務的申請者眾多，加上疫情緣故，所以申請時間預計需要最少八星期。轉介人將受到電郵通知，而家長將收到維樂天的短訊及診所的電話通知。
* 必須填寫
A. 申請人資料