米国大使館　出張講義申込書

米国大使館　広報文化交流部

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* 1. 機関名（Name of institution)

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* 2. 都道府県（Prefecture)

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* 3. ご担当者名（姓 Family name)

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* 4. ご担当者名（名前 First name)

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* 5. ご連絡先（電話番号 Telephone）

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* 6. ご連絡先（Email)

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* 7. 対象者（学年 Grade)

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* 8. 参加人数（予定　Expected number of participants)

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* 9. 開催場所（対面 In-person event location)

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* 10. 講演会の言語（Language)

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* 11. 講演内容の希望（Speech contents)

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* 12. 開催希望日（Preffered dates and times)