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Question Title

1. Primer Nombre (como aparece en su licencia si es aplicable) (Required.)

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2. Apellido (como aparece en su licencia si es aplicable) (Required.)

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3. Correo Electrónico (Required.)

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4. Numero de la Licencia de Enfermería de Kansas (si es aplicable, para RNs, APRNs, LPNs)

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5. Numero de Licencia de Dietista de Kansas (si es aplicable)

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6. Notas (complementario, transferencia, etc.)

Reconocimientos:

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7. Al marcar esta casilla, yo autorizo a la Coalición de Lactancia Materna de Kansas de fotografiarme/grabarme en video a mi y/o a mi(s) hijo(s) durante este evento. Por lo presente reconozco que estas fotografías/videos pueden usarse para los propósitos de educar sobre y promover la lactancia materna. Esta autoridad específicamente incluye la incorporación de estas fotografías, videos, o replicas del mismo en cualquier material, incluyendo pagina de web y cursos en-línea. Yo reconozco que estas imágenes no se usaran para propósitos comerciales. (Required.)

Si

No

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8. Yo entiendo que las registraciones que son canceladas en o antes de 70 días antes de la fecha del evento se pueden reembolsar, pero son sujetos a una tarifa administrativa de $10. Inscritos que cancelen en menos de 10 días antes del evento no recibirán reembolso. La póliza de reembolso y cancelación no tendrá exención. (Required.)

Si

No