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* 1. ¿En qué comunidad vive?

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* 2. Código Postal:

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* 3. Aquí hay una lista de temas o actividades que algunos dicen causan problemas para personas mayores. ¿A qué grado le causan problemas a usted personalmente? Por favor marque el número que corresponde a la respuesta apropiada para cada tema.

  NO ES UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA ES PROBLEMA SERIO
Accesibilidad de servicios médicos (doctores, hospitales)
Pagando para recetas médicas
Servicios dentales que no son demasiado caros
Aparatos de ayuda (audífonos, lentes, bastones, etc.)
Obteniendo información acerca de servicios
Teniendo alguien que verifica cada día que estoy bien
Preparando comidas nutritivas
Aseo personal (bañando, lavando el pelo)
Limpieza de casa y haciendo el mandado
Obteniendo información para prevenir enfermedades
Transporte
Transporte: Rural-No Medical
Mantenimiento y reparación de la casa
Modificando mi casa para que sea más accesible
Mantenimiento del jardín y del exterior de la casa
Oportunidades sociales o de recreo
Servicios de un consejero psicológico
Ayuda para alguien que está a punto de morir, o para alguien que está de luto
Obteniendo servicios legales (de un abogado)
Obteniendo información acerca de seguros que pagan gastos médicos (AHCCCS, Medicare, etc.)
Costo de una vivienda
Ingresos (teniendo suficiente dinero para gastos básicos)
Costo de la electricidad y del gas
Oportunidades de empleo
Discriminación por edad avanzada (prestamos, seguros, empleo)
Abuso o explotación de personas mayores
Seguridad personal (Crímenes)
Ventas por teléfono o en su casa
Soledad
Pérdida del conyuge o un ser querido
Oportunidades de un voluntario
Criando los nietos
Obteniendo información para seleccionar un asilo o hogar para personas mayors
Pagando cuentas mensuales o cuentas médicas
Cuidando y supervisando a un pariente mayor de edad
Manteniendo su independencia personal

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* 4. ¿Que persona consulta usted si necesita consejos acerca de su seguro médico o de Medicare? (Marque más de uno si es apropiado)

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* 5. ¿Cuál es su modo de transporte? (Marque más que uno si es apropiado):

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* 6. Marque el grupo que incluye su edad.

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* 7. Es usted:

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* 8. ¿Cuál es su raza?

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* 9. Idioma prima:

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