Healthy Plainfield Community Health Survey

Healthy Plainfield is conducting this brief survey to identify the health needs and resources in our community. Healthy Plainfield is a collaboration of residents, nonprofit organizations, agencies, businesses, and local government, whose goal is to improve health outcomes in Plainfield. The survey should take approximately 5-10 minutes to complete. All responses will be kept confidential. Survey findings will be shared in Spring 2017.

If you have any questions, would like to share additional information, or volunteer, please contact us at, or
call us at (908) 274-1802. Completed surveys can be dropped off at or mailed to:
              The City of Plainfield-Dept. of Health
              Dr. A. Nazir- City Hall Annex
              510 Watchung Ave. 2nd fl.
              Plainfield, NJ 07060


1. Do you live in Plainfield? (¿Es usted un residente de Plainfield?)

2. Which cross streets do you live on? (¿Cuál es el cruce de calle más cercano?)

3. What is your sex? (Sexo)

4. What is your age? (Edad)

5. What is your Race/Ethnicity? (Raza/Etnicidad)

6. If Hispanic/Latino, please specify (Si eres Hispano, por favor especifique.)

7. If Asian, please specify (Si eres Asiático, por favor especifique)

8. What is your annual income? (Ingreso)

9. How many people live in your house/apartment? (¿Cuantas personas viven en su hogar?)

10. What is your marital status? (Cuál es su estado civil?)

11. Are you employed? (Check all that apply) (¿Está usted empleado? (Marque todo lo que aplique))

12. What is your primary language? (¿Cuál es su idioma de preferencia?

13. What is your English proficiency? (¿Cuál es su dominio del Inglés?)

14. What is your highest level of education? (¿Cuál es su más alto nivel de educación?)

15. How would you rate your overall health? (¿Cómo usted evaluaria su salud en general?)

16. Do you have medical insurance? (¿Tiene usted seguro médico?)

17. If yes, which type? (¿Cuál?)

18. Do you have dental insurance? (¿Tiene usted seguro dental?)

19. If yes, which type? (¿Cuál?)

20. When was your last medical check up? (¿Cuándo fue la última vez que hizo chequeo medico?)

21. When was your last dental visit (¿Cuándo fue la última vez que hizo visita dental?)

22. Have you visited the emergency room? (¿Cuándo fue la última vez que hizo visita a una sala de emergencias?)

23. If you have visited, then how many and why? (Si usted ha visitado, ¿cuántos y por qué?)

24. Where do you go for routine healthcare? (¿A dónde va para su atención médica de rutina?

25. If you don't receive routine healthcare, why not? (No recibo atención médica de rutina ¿Por qué no?)

26. Where do you get your health information? (Check all that apply) (¿De dónde adquiere su información de salud en su idioma? Marque todo lo que aplique)

27. How difficult is it for you to get advice or information about health or medical topics if you need it? (¿Cuán difícil se le hace obtener información de salud en su idioma? Marque todo lo que aplique)

28. Have you been diagnosed with any of the following? (Check all that apply) (¿Alguna vez le han diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones? Marque todo lo aplique))

29. In the past 30 days, have you felt sad, blue, depressed, worried, or anxious? (Durante los últimos 30 días, ¿Cuantos días se ha sentido triste, deprimido, preocupado o ansioso/a?)

30. If yes, how many days and why? (¿Si es si, cuantos dias y por que?)

31. What has prevented you from accessing health care or taking prescribed medication in the past 12 months? (¿Qué le ha prevenido el acceso a un cuidado de salud o de tomarse los medicamentos recetados en los últimos 12 meses?)

32. If afraid, why? (¿Si tiene miedo, por que?)

33. Are fresh fruits, vegetables, and other healthy foods available in your neighborhood? (¿Las frutas frescas, vegetales, y otras comidas saludables están disponsible en su vecindario?)

34. How often do you eat fresh fruits and vegetables? (¿Qué tan frecuente come usted fruta o vegetales frescos?)

35. Where do you buy or get your food most often? (¿Dónde compra o adquiere usted su comida por lo regular?)

36. Have you missed a meal in the last month? (¿Le ha faltado alguna comida en el último mes?)

37. In the past month, have you been worried about having enough food? (¿En el último mes, cuantas veces ha estado preocupado/a por no tener suficiente comida?)

38. During the past month, other than your regular job, did you participate in any physical activities/exercise? (Aparte de su trabajo regular, ¿usted ha participado en alguna actividad fisica o ejercicio durante este último mes?)

39. If yes, how often? (¿Que tan frecuente?)

40. If no, how come? (Si su repuesta es no, ¿que le previene a usted hacer ejercicios?

41. Do you feel like you should lose weight? (¿Se siente que tiene que perder peso?)

42. Do you smoke? (¿Usted fuma?)

43. If yes (Si su repuesta es si)

44. Do you drink alcohol? (¿Usted toma alcohol?)

45. If yes (Si su repuesta es si)

46. Do you use drugs? (¿Usted uso de drogas?)

47. If yes (Si su repuesta es si)

48. In the past 12 months, have you tried to stop? (En los ultimos 12 meses, ¿ha intentado dejar se...?)

49. If yes, what have you tried to stop? (Check all that apply) (Si su repuesta es si, ¿qué ha tratado de detener?)

50. What is your living arrangement? (Check all that apply) (¿Cual es su arreglo de vivienda? Marque todo lo que aplique)

51. How many bedrooms are in the home where you reside? (¿Cuantas habitaciones hay en su hogar/donde vive?)

52. What form of transportation do you use most often? (¿Que medio de transporte utiliza mas frecuente?)

53. Do you feel unsafe in your neighborhood? (¿Se siente inseguro en su vecindad?)

54. If yes, why? (check all that apply) (Si su repuesta es si, marque todo lo aplique)

55. Have you been a victim of a crime? (¿Ha sido victima de algun crimen?)

56. What are the assets or positive things about your community? (¿Cuales son los valores o cosas positivas de su comunidad?)

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