You are expressing interest in the Allergy and Asthma Network Trusted Messenger Virtual Asthma coaching program. To participate you must live in the United States, be 18 years of age or older, be able to use a smart device, daily monitor/track respiratory health and have the ability to use a camera on a smart device (cell phone, tablet, computer of mobile device).
Please complete this survey to express your interest in the Virtual Asthma Coaches program. Personal Information: This information is required for us to contact you if you qualify to participate.

Usted está expresando interés en el programa de asma Telesalud Mensajeros de Allergy & Asthma Network.
Para participar, debe vivir en los Estados Unidos, tener un mínimo de 18 años de edad , poder usar un dispositivo inteligente para la aplicación , usar esta aplicación diariamente para monitorear /rastrear la salud respiratoria y tener la capacidad de usar una cámara en un dispositivo inteligente (teléfono celular, tableta, computadora o dispositivo móvil).

Complete esta encuesta para expresar su interés en el programa TELESALUD.
Información personal: esta información es necesaria para que nos comuniquemos con usted si califica para participar.

Question Title

* 1. Type your First and Last Name

Escriba su nombre y apellido

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* 2. Type your email address

Escriba su dirección de correo electrónico

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* 3. Type your phone number

Escriba su número de teléfono

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* 4. Have you been diagnosed with asthma?

¿Le han diagnosticado asma?

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* 5. Type your address (street number, street name, city, state and zip code)

Escriba su dirección (número de la calle, nombre de la calle, ciudad, estado y código postal)

Question Title

* 6. Are you interested in the Trusted Messengers Virtual Asthma Coaches program?

¿Está interesado en el programa de Telesalud Mensajeros de Confianza?

Question Title

* 7. The Virtual Asthma Coaching program requires you to have the ability to use a video camera on a tablet, computer or smart device to participate. Do you have the ability to use a video camera on a tablet, computer or smart device?

El programa de telesalud requiere que tenga la capacidad de usar una cámara de video en una tableta, computadora o dispositivo inteligente para participar. ¿Tiene la capacidad de usar una cámara de video en un dispositivo inteligente, computadora o tableta?

Question Title

* 8. The Virtual Asthma Coaches program expects you to participate in 6 sessions over 6 -8 weeks. Are you able to participate in 6 sessions over 6 - 8 weeks?

El programa de telesalud requiere que usted participe en 6 sesiones durante 6 a 8 semanas. ¿Puede participar en 6 sesiones durante 6 a 8 semanas?

Question Title

* 9. The virtual asthma coaches program requires participants to complete surveys after each visit, one at 12 weeks, 20 weeks, at  7-month period, and one at 13 months. Will you be able to complete these surveys?

El programa de telesalud requiere que los participantes completen encuestas después de cada visita de telesalud, una a los  7 meses y otra en el mes 13 después de la educación. ¿Podrá completar estas encuestas?

Question Title

* 10. What timezone are you in?

¿En qué zona horaria se encuentra?

Question Title

* 11. How did you find out about the virtual asthma coaching program? ¿Cómo se enteró del programa virtual de asesoramiento sobre el asma?

Question Title

* 12. By checking the box below, you agree that you understand your information will be added to the Allergy and Asthma Network's database. Allergy and Asthma Network may contact you about upcoming studies. You may contact Allergy and Asthma Network at research@allergyandasthmanetwork.org to remove yourself from the database at any time.

Al marcar la casilla a continuación, usted acepta que comprende que su información se agregará a la base de datos de Allergy and Asthma Network. Allergy and Asthma Network puede comunicarse con usted acerca de próximos estudios. Puede comunicarse con Allergy and Asthma Network en research@allergyandasthmanetwork.org para eliminarse de la base de datos en cualquier momento.

Question Title

* 13. By checking the checkbox below, you confirm that you are  18 years old and that you may or may not be contacted for this specific study depending on the enrollment and other study factors.

Al marcar la casilla de verificación a continuación, confirma que tiene 18 años y que es posible que lo contactemos o no para este estudio específico, según la inscripción y otros factores del estudio.

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