Dự án về Quyền con người của Hạt Sonoma

Biểu mẫu báo cáo

Question Title

* 1. Bạn đang báo cáo cho ai?

Tôi đang báo cáo một sự cố đã xảy ra với tôi.

Tôi đang báo cáo một sự việc mà tôi đã chứng kiến.

Tôi đang báo cáo sự cố cho một người không thể thực hiện báo cáo của riêng họ.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Vui lòng cho biết dân tộc của bạn hoặc người mà bạn đang báo cáo (đánh dấu vào tất cả các câu phù hợp):

Người Mỹ da đỏ hoặc thổ dân Alaska

Người Mỹ da đen hoặc người Mỹ gốc Phi

Tây Ban Nha hoặc Latinx

Người Mỹ gốc Á hoặc người Mỹ gốc Á

Người Hawaii bản địa hoặc người dân đảo Thái Bình Dương khác

Trung Đông

Âu Mỹ

Vui lòng nêu rõ bản sắc văn hóa của bạn (ví dụ: Eritrean, Filipino, Guatemala, Iran, Hàn Quốc, v.v.)

Question Title

* 4. Vui lòng cho biết giới tính và / hoặc nhận dạng giới tính của bạn (chọn tất cả các câu phù hợp):

Giống cái

Nam giới

Hai tinh thần

Người chuyển giới

Không nhị phân

Khác (vui lòng nêu rõ)

Question Title

* 5. Vui lòng cho biết tuổi của bạn

Dưới 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. Vui lòng cho biết nếu bất kỳ trường hợp nào trong số này mô tả bạn hoặc người mà bạn đang báo cáo (đánh dấu vào tất cả các trường hợp phù hợp):

Tôi là người nhận DACA

Tôi là một người làm nông

Tôi đang trải qua tình trạng vô gia cư

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

Tôi là một người khuyết tật

Tôi không có giấy tờ

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

Khác (vui lòng nêu rõ)

Question Title

* 7. Ngày xảy ra

Ngày giờ

Ngày

Thời gian

SA/CH

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Nơi xảy ra

Nhà tù dành cho người lớn

Kinh doanh

Cơ sở giáo dục

Chăm sóc nuôi dưỡng

Cơ quan chính phủ

Nơi sinh hoạt cộng đồng

Cơ sở Y tế

Mái ấm cho người vô gia cư

Phòng dành cho thanh niên

Tuần tra đường phố thực thi pháp luật

Thực thi pháp luật dừng giao thông

Nơi làm việc

Sở Cảnh sát

Phương tiện công cộng

Nơi cư trú

Nhà chăm sóc nội trú

Khác (vui lòng nêu rõ)

Dự án về Quyền con người của Hạt Sonoma

Biểu mẫu báo cáo

Question Title

* 1. Bạn đang báo cáo cho ai?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Vui lòng cho biết dân tộc của bạn hoặc người mà bạn đang báo cáo (đánh dấu vào tất cả các câu phù hợp):

Question Title

* 4. Vui lòng cho biết giới tính và / hoặc nhận dạng giới tính của bạn (chọn tất cả các câu phù hợp):

Question Title

* 5. Vui lòng cho biết tuổi của bạn

Question Title

* 6. Vui lòng cho biết nếu bất kỳ trường hợp nào trong số này mô tả bạn hoặc người mà bạn đang báo cáo (đánh dấu vào tất cả các trường hợp phù hợp):

Question Title

* 7. Ngày xảy ra

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Nơi xảy ra

Question Title

* 10. Vui lòng chọn một chủ đề trong tab thả xuống mô tả chính xác nhất sự cố nhân quyền của bạn:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.