ໂຄງການເບິ່ງເຫັນດ້ານສິດທິມະນຸດຂອງ County Sonoma

ແບບຟອມການລາຍງານ

Question Title

* 1. ທ່ານ ກຳ ລັງລາຍງານໃຜ?

ຂ້ອຍ ກຳ ລັງລາຍງານເຫດການທີ່ເກີດຂື້ນກັບຂ້ອຍ.

ຂ້ອຍ ກຳ ລັງລາຍງານເຫດການທີ່ຂ້ອຍໄດ້ເຫັນ.

ຂ້ອຍ ກຳ ລັງລາຍງານເຫດການ ສຳ ລັບບາງຄົນທີ່ບໍ່ສາມາດລາຍງານດ້ວຍຕົນເອງ.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. ກະລຸນາລະບຸຊົນເຜົ່າຂອງທ່ານຫຼືບຸກຄົນທີ່ທ່ານ ກຳ ລັງລາຍງານ (ກວດເບິ່ງທຸກສິ່ງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ):

ຄົນພື້ນເມືອງອາເມລິກາເຊື້ອສາຍອາເມລິກາຫຼື Alaska

ດຳ ຫລືຄົນອາຟຣິກາອາເມລິກາ

ສະເປນຫລືລາຕິນ

ຄົນເອເຊຍຫລືຄົນອາເມລິກາເຊື້ອສາຍອາຊຽນ

ຊາວຮາວາຍພື້ນເມືອງຫລືເກາະປາຊີຟິກອື່ນໆ

ຕາເວັນອອກກາງ

ຊາວອາເມລິກາເອີຣົບ

ກະລຸນາລະບຸເອກະລັກວັດທະນະ ທຳ ຂອງທ່ານ (ຕົວຢ່າງ: Eritrean, ຟີລິບປິນ, ກົວເຕມາລາ, ອີຣານ, ເກົາຫຼີ, ແລະອື່ນໆ)

Question Title

* 4. ກະລຸນາລະບຸເອກະລັກຂອງເພດແລະ / ຫຼືຕົວຕົນຂອງເພດຂອງທ່ານ (ໝາຍ ເອົາທຸກໆຂໍ້ທີ່ໃຊ້):

ເພດຍິງ

ຜູ້ຊາຍ

ສອງວິນຍານ

Transgender

ບໍ່ແມ່ນຄູ່

ອື່ນ ໆ (ກະລຸນາລະບຸ)

Question Title

* 5. ກະລຸນາລະບຸອາຍຸຂອງທ່ານ

ຕ່ ຳ ກວ່າ 18 ປີ

18-24

ວັນທີ 25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. ກະລຸນາລະບຸຖ້າສະພາບການເຫຼົ່ານີ້ພັນລະນາເຖິງທ່ານຫລືຜູ້ທີ່ທ່ານ ກຳ ລັງລາຍງານ (ກວດເບິ່ງທຸກສິ່ງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ):

ຂ້ອຍເປັນຜູ້ຮັບ DACA

ຂ້ອຍເປັນຄົນເຮັດໄຮ່ເຮັດນາ

ຂ້ອຍ ກຳ ລັງປະສົບກັບຄວາມບໍ່ມີເຮືອນຢູ່

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

ຂ້ອຍເປັນຄົນພິການ

ຂ້ອຍບໍ່ມີຫລັກຖານ

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

ອື່ນ ໆ (ກະລຸນາລະບຸ)

Question Title

* 7. ວັນທີທີ່ເກີດຂື້ນ

ວັນທີ / ເວລາ

Date

Time

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. ສະຖານທີ່ເກີດຂື້ນ

ຄຸກ ສຳ ລັບຜູ້ໃຫຍ່

ທຸລະກິດ

ສະຖາບັນການສຶກສາ

ການດູແລອຸປະຖໍາ

ອົງການລັດຖະບານ

ກຸ່ມບ້ານ

ສິ່ງ ອຳ ນວຍຄວາມສະດວກດ້ານສຸຂະພາບ

ທີ່ພັກອາໄສທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໃສ

ຫ້ອງໂຖງເຍົາວະຊົນ

ການລາດຕະເວນປະຕິບັດກົດ ໝາຍ

ການຈາລະຈອນບັງຄັບໃຊ້ກົດ ໝາຍ ຢຸດ

ສະຖານທີ່ເຮັດວຽກ

ກົມ ຕຳ ຫຼວດ

ການຂົນສົ່ງສາທາລະນະ

ທີ່ຢູ່ອາໄສ

ເຮືອນພັກເຊົາທີ່ຢູ່ອາໄສ

ອື່ນ ໆ (ກະລຸນາລະບຸ)

ໂຄງການເບິ່ງເຫັນດ້ານສິດທິມະນຸດຂອງ County Sonoma

ແບບຟອມການລາຍງານ

Question Title

* 1. ທ່ານ ກຳ ລັງລາຍງານໃຜ?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. ກະລຸນາລະບຸຊົນເຜົ່າຂອງທ່ານຫຼືບຸກຄົນທີ່ທ່ານ ກຳ ລັງລາຍງານ (ກວດເບິ່ງທຸກສິ່ງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ):

Question Title

* 4. ກະລຸນາລະບຸເອກະລັກຂອງເພດແລະ / ຫຼືຕົວຕົນຂອງເພດຂອງທ່ານ (ໝາຍ ເອົາທຸກໆຂໍ້ທີ່ໃຊ້):

Question Title

* 5. ກະລຸນາລະບຸອາຍຸຂອງທ່ານ

Question Title

* 6. ກະລຸນາລະບຸຖ້າສະພາບການເຫຼົ່ານີ້ພັນລະນາເຖິງທ່ານຫລືຜູ້ທີ່ທ່ານ ກຳ ລັງລາຍງານ (ກວດເບິ່ງທຸກສິ່ງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ):

Question Title

* 7. ວັນທີທີ່ເກີດຂື້ນ

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. ສະຖານທີ່ເກີດຂື້ນ

Question Title

* 10. ກະລຸນາເລືອກຫົວຂໍ້ພາຍໃຕ້ແຖບເລື່ອນທີ່ອະທິບາຍເຫດການດ້ານສິດທິມະນຸດຂອງທ່ານທີ່ດີທີ່ສຸດ:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.