គំរោងភាពមើលឃើញផ្នែកសិទ្ធិមនុស្សរបស់ខោនធីសូណូ

ទម្រង់បែបបទនៃការរាយការណ៍

Question Title

* 1. តើអ្នករាយការណ៍អ្នកណា?

ខ្ញុំកំពុងរាយការណ៍ពីឧប្បត្តិហេតុមួយដែលបានកើតឡើងចំពោះខ្ញុំ។

ខ្ញុំកំពុងរាយការណ៍ពីឧប្បត្តិហេតុមួយដែលខ្ញុំបានឃើញ។

ខ្ញុំកំពុងរាយការណ៍ពីឧប្បត្តិហេតុសម្រាប់នរណាម្នាក់ដែលមិនអាចធ្វើរបាយការណ៍ដោយខ្លួនឯង។

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. សូមបង្ហាញពីសញ្ជាតិរបស់អ្នកឬមនុស្សដែលអ្នកកំពុងរាយការណ៍ (ពិនិត្យទាំងអស់ដែលត្រូវអនុវត្ត)៖

ជនជាតិដើមអាមេរិកាំងឥណ្ឌាឬអាឡាស្កា

ជនជាតិអាមេរិកស្បែកខ្មៅឬអាហ្រ្វិកអាមេរិក

អេស្ប៉ាញឬឡាទីន

ជនជាតិអាមេរិកកាំងអាស៊ីឬអាមេរិក

កោះហាវ៉ៃកំណើតឬកោះប៉ាស៊ីហ្វិកផ្សេងទៀត

មជ្ឈឹមបូព៌ា

ជនជាតិអាមេរិកាំងអឺរ៉ុប

សូមបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណវប្បធម៌របស់អ្នក (ឧទាហរណ៍អេរីត្រេនហ្វីលីពីនហ្គាតេម៉ាឡាអ៊ីរ៉ង់កូរ៉េ។ ល។ )

Question Title

* 4. សូមបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណភេទនិង / ឬអត្តសញ្ញាណយេនឌ័ររបស់អ្នក (គូសធីកទាំងអស់ដែលត្រូវអនុវត្ត)៖

ស្រី

ប្រុស

ព្រះវិញ្ញាណពីរ

បំលែងភេទ

មិនមែនគោលពីរ

ផ្សេងទៀត (សូមបញ្ជាក់)

Question Title

* 5. សូមបញ្ជាក់អាយុរបស់អ្នក

អាយុក្រោម 18 ឆ្នាំ

១៨-២៤

២៥-៣៤

៣៥-៤៤

៤៥-៥៤

៥៥-៦៤

៦៥+

Question Title

* 6. សូមចង្អុលបង្ហាញប្រសិនបើមានកាលៈទេសៈទាំងនេះពិពណ៌នាអំពីអ្នកឬមនុស្សដែលអ្នកកំពុងរាយការណ៍ (សូមពិនិត្យទាំងអស់ដែលត្រូវអនុវត្ត)៖

ខ្ញុំជាអ្នកទទួល DACA

ខ្ញុំជាអ្នកធ្វើស្រែ

ខ្ញុំកំពុងជួបភាពគ្មានផ្ទះសម្បែង

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

ខ្ញុំជាមនុស្សពិការ

ខ្ញុំគ្មានឯកសារ

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

ផ្សេងទៀត (សូមបញ្ជាក់)

Question Title

* 7. កាលបរិច្ឆេទនៃការកើតឡើង

ពេលណាត់ជួប

Date

Time

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. កន្លែងនៃការកើតឡើង

គុកមនុស្សពេញវ័យ

អាជីវកម្ម

វិទ្យាស្ថានអប់រំ

ការថែទាំចិញ្ចឹម

ទីភ្នាក់ងាររដ្ឋាភិបាល

ក្រុមផ្ទះ

មណ្ឌលសុខភាព

ទីជំរកគ្មានផ្ទះសម្បែង

សាលកុមារ

ល្បាតតាមផ្លូវអនុវត្តច្បាប់

ចរាចរណ៍ឈប់អនុវត្តច្បាប់

ទីកន្លែងការងារ

នាយកដ្ឋានប៉ូលីស

មធ្យោបាយធ្វើដំណើរសាធារណៈ

ការស្នាក់នៅ

ផ្ទះថែទាំលំនៅដ្ឋាន

ផ្សេងទៀត (សូមបញ្ជាក់)

គំរោងភាពមើលឃើញផ្នែកសិទ្ធិមនុស្សរបស់ខោនធីសូណូ

ទម្រង់បែបបទនៃការរាយការណ៍

Question Title

* 1. តើអ្នករាយការណ៍អ្នកណា?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. សូមបង្ហាញពីសញ្ជាតិរបស់អ្នកឬមនុស្សដែលអ្នកកំពុងរាយការណ៍ (ពិនិត្យទាំងអស់ដែលត្រូវអនុវត្ត)៖

Question Title

* 4. សូមបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណភេទនិង / ឬអត្តសញ្ញាណយេនឌ័ររបស់អ្នក (គូសធីកទាំងអស់ដែលត្រូវអនុវត្ត)៖

Question Title

* 5. សូមបញ្ជាក់អាយុរបស់អ្នក

Question Title

Question Title

* 7. កាលបរិច្ឆេទនៃការកើតឡើង

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. កន្លែងនៃការកើតឡើង

Question Title

* 10. សូមជ្រើសរើសប្រធានបទក្រោមផ្ទាំងចុះដែលពិពណ៌នាអំពីព្រឹត្តិការណ៍សិទ្ធិមនុស្សរបស់អ្នក៖

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.