सोनोमा काउंटी मानवाधिकार दृश्यता परियोजना

रिपोर्टिंग प्रपत्र

Question Title

* 1. आप किसके लिए रिपोर्ट कर रहे हैं?

मैं एक ऐसी घटना की रिपोर्ट कर रहा हूं जो मेरे साथ हुई।

मैं एक घटना की रिपोर्ट कर रहा हूं जिसे मैंने देखा था।

मैं किसी ऐसे व्यक्ति के लिए एक घटना की रिपोर्ट कर रहा हूं जो अपनी रिपोर्ट बनाने में असमर्थ है।

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. कृपया अपनी जातीयता या उस व्यक्ति को इंगित करें, जिसे आप रिपोर्ट कर रहे हैं (सभी लागू होने वाली जांचें):

भारतीय अमेरिकन या अलास्का का मूल निवासी

अश्वेत या अफ्रीकी अमेरिकी

हिस्पैनिक या लैटिन

एशियाई या एशियाई अमेरिकी

मूल हवाई निवासी तथा अन्य प्रशांत द्वीप वासी

मध्य पूर्व

यूरोपीय अमेरिकी

कृपया अपनी सांस्कृतिक पहचान निर्दिष्ट करें (जैसे, इरिट्रिया, फिलिपिनो, ग्वाटेमेले, ईरानी, कोरियाई, आदि)

Question Title

* 4. कृपया अपना लिंग और / या लिंग पहचान इंगित करें (लागू होने वाले सभी की जाँच करें):

महिला

नर

दो आत्मा

ट्रांसजेंडर

नॉन बाइनरी

अन्य(कृपया स्पष्ट करें)

Question Title

* 5. कृपया अपनी आयु का संकेत दें

18 से नीचे

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65 +

Question Title

* 6. कृपया बताएं कि क्या इनमें से कोई भी परिस्थिति आपको या आपके द्वारा बताए जा रहे व्यक्ति का वर्णन करती है (लागू होने वाले सभी की जांच करें):

मैं एक DACA प्राप्तकर्ता हूं

मैं एक फार्मवर्क हूं

मैं बेघर हो रहा हूं

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

मैं विकलांग व्यक्ति हूं

मैं अनिर्दिष्ट हूं

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

अन्य(कृपया स्पष्ट करें)

Question Title

* 7. प्रकट होने का दिनांक

दिनांक और समय

दिनांक

समय

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. घटना का स्थान

वयस्क जेल

व्यवसाय

शैक्षिक संस्था

पालन पोषण संबंधी देखभाल

सरकारी विभाग

समूह घर

स्वास्थ्य सुविधा

बेघरों के लिए आश्रय

किशोर उम्र के लिए हॉल

कानून प्रवर्तन सड़क गश्ती

कानून प्रवर्तन यातायात बंद करो

रोजगार की जगह

पुलिस विभाग

जन परिवहन

रहने का स्थान

आवासीय देखभाल घर

अन्य(कृपया स्पष्ट करें)

सोनोमा काउंटी मानवाधिकार दृश्यता परियोजना

रिपोर्टिंग प्रपत्र

Question Title

* 1. आप किसके लिए रिपोर्ट कर रहे हैं?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. कृपया अपनी जातीयता या उस व्यक्ति को इंगित करें, जिसे आप रिपोर्ट कर रहे हैं (सभी लागू होने वाली जांचें):

Question Title

* 4. कृपया अपना लिंग और / या लिंग पहचान इंगित करें (लागू होने वाले सभी की जाँच करें):

Question Title

* 5. कृपया अपनी आयु का संकेत दें

Question Title

Question Title

* 7. प्रकट होने का दिनांक

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. घटना का स्थान

Question Title

* 10. कृपया ड्रॉप डाउन टैब के तहत एक विषय चुनें जो आपके मानवाधिकारों की घटना का सबसे अच्छा वर्णन करता है:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.