Sonoma County Human Rights Visibility Project

Form ng Pag-uulat

Question Title

* 1. Sino ang nag-uulat para sa?

Inirereport ko ang isang pangyayaring nangyari sa akin.

Inirereport ko ang isang pangyayaring nasaksihan ko.

Nag-uulat ako ng isang pangyayari para sa isang taong hindi makagawa ng sarili nilang ulat.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Isaad lamang ang iyong etniko o ang taong inirereport mo para sa (suriin ang lahat ng angkop):

American Indian o Alaska Katutubong

Itim o African Amerikano

Kanyang kapansin-pansin o Latinx

Asian o Asian Amerikano

Katutubong Hawaiian o iba pang Pacific Islander

Gitnang Silangan

European Amerikano

Tukuyin lamang ang pagkakakilanlan ninyo (tulad ng, Eritrean, Pilipino, Guatemalan, Iranian, Korean, atbp)

Question Title

* 4. Isaad lamang ang pagkakakilanlan ng iyong kasarian at /o kasarian (suriin ang lahat ng angkop):

Babae

Lalaki

Dalawang Espiritu

Kasarian

Non-binary

Iba pa (tukuyin lamang)

Question Title

* 5. Isaad lamang ang inyong edad

Sa ilalim ng 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. Isaad lamang kung inilalarawan ka ng alinman sa mga sitwasyong ito o sa taong inirereport mo (tingnan ang lahat ng angkop):

Ako'y isang DACA tatanggap

Ako'y isang farmworker

Nararanasan ko ang walang tirahan

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

Ako ay isang taong may kapansanan

Hindi ako dokumentado

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

Iba pa (tukuyin lamang)

Question Title

* 7. Petsa ng kaganapan

Petsa / Oras

Date

Time

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Lugar ng kaganapan

Adult Jail

Negosyo

Pang-edukasyon institusyon

foster pag-aalaga

Ahensiya ng gobyerno

Group home

Pasilidad ng Kalusugan

Bahay-kawalang-tirahan shelter

Juvenile Hall

Pagpapatupad ng batas kalye patrolya

Tumitigil ang pagpapatupad ng batas trapiko

Lugar ng trabaho

Kagawaran ng Pulisya

Pampublikong Transportasyon

Paninirahan

Tirahan pag-aalaga bahay

Iba pa (tukuyin lamang)

Sonoma County Human Rights Visibility Project

Form ng Pag-uulat

Question Title

* 1. Sino ang nag-uulat para sa?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Isaad lamang ang iyong etniko o ang taong inirereport mo para sa (suriin ang lahat ng angkop):

Question Title

* 4. Isaad lamang ang pagkakakilanlan ng iyong kasarian at /o kasarian (suriin ang lahat ng angkop):

Question Title

* 5. Isaad lamang ang inyong edad

Question Title

* 6. Isaad lamang kung inilalarawan ka ng alinman sa mga sitwasyong ito o sa taong inirereport mo (tingnan ang lahat ng angkop):

Question Title

* 7. Petsa ng kaganapan

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Lugar ng kaganapan

Question Title

* 10. Pumili lamang ng paksa sa ilalim ng drop down tab na pinakamainam na naglalarawan sa insidente ng iyong karapatang pantao:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.