SurveyMonkey Powered Online Survey

Healthcare Worker Preexposure Prophylaxis Vaccine Wait List Form

If you have already filled out this form, please do not fill it out again.
Si ya lleno este formulario, por favor no lo vuelva a llenar.

This form is meant for health care workers who may be exposed to monkeypox in the workplace and would like to receive vaccination against monkeypox. Complete this form if you would like to be put on a standby list to be contacted by the Weld County Health Department when there is leftover vaccine available that needs to be used while it is still viable. We recommend that if you are contacted by the Health Department about available vaccine that you be able to come in to receive the vaccine within the hour.

For more information about the ACIP committee's recommendations for certain healthcare workers and workplace exposure, see: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7122e1.htm

Este formulario está destinado a los trabajadores de la salud que pueden estar expuestos al monkeypox en el lugar de trabajo y les gustaría recibir la vacuna contra el monkeypox. Complete este formulario si desea que lo incluyan en una lista de espera para que el Departamento de Salud del Condado de Weld se comunique con usted cuando haya vacunas sobrantes disponibles que deban usarse mientras aún sean viables. Recomendamos que si el Departamento de Salud se comunica con usted acerca de la vacuna disponible, pueda venir a recibir la vacuna dentro de una hora.

Para obtener mas informacion sobre las recomendaciones del comite ACIP para ciertos trabajadores de la salud y la exposicion en el lugar de trabajo, consulte: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7122e1.htm

Question Title

* 1. Are you a health care or public health worker in any of the following areas?
¿Es usted un profesional de la salud o de la salud pública en alguna de las siguientes áreas?

Research laboratory personnel performing testing for orthopoxviruses
Personal de laboratorio de investigación que realiza pruebas de ortopoxvirus

Clinical laboratory personnel performing testing for orthopoxviruses
Personal de laboratorio clínico que realiza pruebas de ortopoxvirus

Part of a Monkeypox health care or public health response team
Parte de un equipo de atención médica o de respuesta de salud pública para la viruela del mono (monkeypox)

Health care personnel who administers live vaccine (ACAM2000)
Personal sanitario que administra la vacuna viva (ACAM2000)

Other health care worker: (please specify)
Otro trabajador sanitario (especifíquese):

Question Title

* 2. Contact Information
Información de contacto

First Name
Nombre *

Last Name
Apellido

Employer
Empleador *

City/Town
Ciudad/pueblo

Email Address
Correo electrónico *

Phone Number
Número de teléfono *

Thank you! We will reach out if vaccine becomes available.

¡Gracias! Nos comunicaremos si la vacuna está disponible.

Healthcare Worker Preexposure Prophylaxis Vaccine Wait List Form

Question Title

* 1. Are you a health care or public health worker in any of the following areas?¿Es usted un profesional de la salud o de la salud pública en alguna de las siguientes áreas?

Question Title

* 2. Contact InformationInformación de contacto

* 1. Are you a health care or public health worker in any of the following areas?
¿Es usted un profesional de la salud o de la salud pública en alguna de las siguientes áreas?

* 2. Contact Information
Información de contacto