FY 2023 Consultant Survey

Question Title

* 1. Por favor elija su SDA or condado:

Question Title

* 2. Fecha:

Question Title

* 3. Nombre del Programa:

Nombre del programa:

Direccion:

Ciudad:

Illinois, Codigo Postal:

Telefono:

Email:

Question Title

* 4. Tip de cuidado infantil:

Centro

Cuidado infantil familiar

Cuidado infantil grupal

Question Title

* 5. ¿Puede decirnos cómo se enteró de nuestros servicios de consulta de salud mental?

Question Title

* 6. ¿Aceptan usted o su programa un subsidio de cuidado infantil? (CCAP)

Question Title

* 7. Si refiere a un niño para nuestros Servicios de consulta de salud mental, ¿la familia del niño recibe un subsidio para el cuidado de niños?(CCAP)

No aplica

Question Title

* 8. ¿Este niño riesgo el riesgo de no permanecer más en su programa?

No aplica

Question Title

* 9. Información del contacto (persona que completa este formulario)

Nombre:

Posicion:

Email:

Question Title

* 10. Por favor, marque las razones por las que solicita servicios

	N/A	1 - Un poco	2	3 - Algo	4	5 - Extremadamente
Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños N/A	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños 1 - Un poco	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños 2	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños 3 - Algo	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños 4	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con un niño o niños 5 - Extremadamente
Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia.	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia. N/A	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia. 1 - Un poco	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia. 2	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia. 3 - Algo	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia. 4	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal a trabajar con los padres o la familia. 5 - Extremadamente
Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños N/A	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños 1 - Un poco	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños 2	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños 3 - Algo	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños 4	Apoyarme y ayudarme a mí / al personal con un plan de transición para un niño o niños 5 - Extremadamente
Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos.	Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos. N/A	Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos. 1 - Un poco	Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos. 2	Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos. 3 - Algo	Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos. 4	Apoyo y ayuda para buscar programas o recursos externos. 5 - Extremadamente
Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda	Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda N/A	Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda 1 - Un poco	Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda 2	Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda 3 - Algo	Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda 4	Otras áreas / necesidades de apoyo / ayuda 5 - Extremadamente
Otras preocupaciones	Otras preocupaciones N/A	Otras preocupaciones 1 - Un poco	Otras preocupaciones 2	Otras preocupaciones 3 - Algo	Otras preocupaciones 4	Otras preocupaciones 5 - Extremadamente

Por favor enumere:

Question Title

* 11. Describa brevemente su preocupacion o necesidad:

Question Title

* 12. Si esta refiriendo a un nino, cual es la edad y el sexo del nino por el que nos esta contactando?

Question Title

* 13. Si refiere a un niño, cual es la raza con la que se identifica el niño:

Asiática

Africoamericano

Caucásico

Hispano/Latino

Multirracial

Nativo Americano

Isleño del pacífico

Prefiero no responder

Otro

Question Title

* 14. ¿Cuáles son sus expectativas de nuestra consulta de salud mental?

Obtener una opinión externa sobre un niño o una situación en mi programa

Mejora en el comportamiento de un niño.

Orientación para afrontar una situación difícil en mi programa.

Obtener información y conexión con los recursos / servicios comunitarios

Ideas para trabajar con un niño o un grupo de niños

Ayudar a comprender mejor las necesidades, el desarrollo y el comportamiento de un niño o niños

Apoyo para mí y / o el personal en nuestro trabajo.

Ayuda para trabajar con la familia de un niño a mi / nuestro cuidado

Orientación con una decisión sobre si un niño puede permanecer o no en este programa.

Ayudar a nuestro personal a trabajar juntos de manera más eficaz como equipo con los niños.

Otra formación o formación específica solicitada

Question Title

* 15. ¿Se está comunicando con nosotros para proveer usted o a su programa una capacitación aprobada por el registro de Gateway?

Si es asi, hay algun tema en particular que le interese?

Question Title

* 16. ¿Existe otro proveedor de servicios o persona a la que pueda recurrir para obtener este tipo de ayuda?

En caso asi es asi, quien:

Gracias por tomarse el tiempo para completar nuestra Encuesta de consulta. Al hacerlo, nos ayudará a brindarle los servicios que solicita.

Caregiver Connections
Consulta de salud mental en la primera infancia