* 1. Soy edad:

* 2.
Necisito transporte público porque:
(Marque todos los que correspondan)

* 3. Necesito transporte para los siguientes servicios:
(Compruebe sus 5 primeras opciones)

* 4. Necesito ir a:
(Compruebe sus 5 primeras opciones)

* 5.
En los 3 meses pasados, he usado los siguientes medios de transporte:
(Marque todos los que correspondan)

* 6. Cree que los servicios actuales de transporte disponibles satisfacen sus necesidades y las de su communidad? 

* 7. Eres un:

* 8. ¿Se ha tenido que mover para mantener la independencia?

* 9. Por favor indique con qué frecuencia necesita transporte público.

* 10. Indique el(los) dia(s) de la seman en que necesita transporte público.

* 11. Indique la hora(s) del día en que necesita transporte público.

* 12. Sólo para propósitos de mapa, por favor identifique su ubicación de recogida si fuera utiliza servicios de transporte. 

* 13. Por favor indique que tipo de servicio de transporte mejoraría su acceso a las necesidades siguientes.
(Marque todos los que correspondan)

  Nueva ruta de autobús Horas extendidas Puerta a puerta Seguro de gas Ningun ayuda
Medicos/de salud
Trabajo
Servicios comunidad
De Compras
Actividades Sociales

* 14.
¡Gracias por completar esta encuesta!


Sí usted tiene alguna pregunta, póngase en contacto con:

Sabrina Stoutamyer
PO Box 759
Ellensburg, WA 98926
sstoutamyer@pfp.org
Fax: (509) 925-1004

Favor de envíar encuestas por correo electrónico o correo por
Febrero 28, 2018.

T