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Instrucciones: Por favor, responda a esta encuesta para ayudar al departamento de salud pública y a los líderes de la comunidad a conocer lo que los miembros de nuestra comunidad necesitan para tener una mejor calidad de vida. La información que nos brinde se utilizará para crear un informe detallado de nuestra comunidad local y sus necesidades.  Sin su punto de vista, nos falta la información que sólo usted puede aportar sobre los aspectos en los que, como comunidad, estamos haciendo un buen trabajo y en los que podemos hacerlo mucho mejor. Esta encuesta le llevará unos 10 minutos.
Vida Casera

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* 1. ¿Qué idioma(s) habla en casa? Por favor, seleccione todos los que correspondan.

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* 2. ¿Le preocupa alguno de los siguientes problemas de seguridad en su vecindario? Por favor, seleccione todas las que correspondan.

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* 3. El lugar en el que vive es:

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* 4. Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene problemas con alguno de los siguientes aspectos que afectan su forma de vida regularmente? Seleccione todas las que correspondan.

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* 5. Por favor, responda a las siguientes preguntas, ya que están relacionadas con el acceso a Internet en su casa:

  No Elijo no responder
Tengo Internet de alta velocidad en casa
Tengo disponible Internet de alta velocidad
Puedo costear Internet de alta velocidad
Estoy interesado en Internet de alta velocidad
Internet de alta velocidad está disponible, pero no es seguro

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* 6. Por favor, califique cada uno de los siguientes puntos:

  Excelente Bueno Justo  Bajo No sé Elijo no responder
Su ciudad/pueblo como lugar para vivir
Su vecindario como lugar de residencia
Su ciudad/pueblo como lugar para jubilarse
La calidad de vida en general de su ciudad/pueblo

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* 7. Si necesitara los siguientes servicios, ¿en qué nivel de accesibilidad se encuentra cada uno de ellos? Califique cada una de las siguientes necesidades en términos de su capacidad de acceso.

  Extremadamente Mucho Algo No Mucho Para nada No Estoy Seguro Elijo no responder
Servicios de asistencia a domicilio
Atención o asistencia médica
Atención o asistencia en salud mental
Atención o asistencia dental

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* 8. Durante una semana típica, ¿cuántas horas pasa usted…:

  Ninguno 1-3 horas 4-6 horas 6+ horas   Elijo no responder
Ayudar a amigos, familiares o vecinos
Ofrecer tu tiempo como voluntario
Hablar, visitar con amigos o familiares
 Cuidar a alguien de 18 años o más
Recibir ayuda, pagada o no (por ejemplo, para hacer las compras, cocinar, etc.)
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