1. DONNEES SUR LE/LA CANDIDAT(E)

 
 33% of survey complete.
Merci de remplir le questionnaire ci-dessous. Votre demande de bourse sera évaluée et approuvée par le personnel de l'Internet Society.

Question Title

* 1. Nom de famille (comme indiqué dans votre passeport):

Question Title

* 2. Prénom (comme indiqué dans votre passeport):

Question Title

* 3. Féminin / Masculin?

Question Title

* 4. Quel est votre âge?

Question Title

* 5. Votre adresse e-mail:

Question Title

* 6. Votre numéro de téléphone (de préférence un téléphone mobile) avec le préfixe de votre pays:

Question Title

* 7. Veuillez indiquer votre numéro de membre de l'Internet Society.
NOTE: Si vous ne savez pas quel est votre numéro de membre, vous pouvez le trouver à travers le Portail des Membres de l'Internet Society à l'adresse https://portal.isoc.org/
(sous "Mon compte", puis "Afficher/Modifier Profil")

Question Title

* 8. Avez-vous des besoins spéciaux? (Par exemple par rapport aux repas, le voyage, l'hébergement).

Question Title

* 9. De quel Chapitre êtes vous membre? (Si vous êtes membre de plusieurs Chapitres, veuillez indiquer le Chapitre pour lequel vous êtes le plus active/actif.)

  Veuillez choisir dans liste ci-dessous:
Chapitre

Question Title

* 10. Quel est votre rôle au sein de ce Chapitre?

Question Title

* 11. Pour quelle entreprise ou organisation travaillez vous? (en dehors de vos activités pour le Chapitre)

Question Title

* 12. Quelles langues parlez vous suffisamment bien afin d'assurer une participation active lors de l'atelier des Chapitres?

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