BADANIE PACJENTÓW EFNA O MNIE Question Title * 1. Płeć: Mężczyzna Kobieta Question Title * 2. Wiek: 0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70+ Question Title * 3. Kraj zamieszkania: Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia FInland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom Inny: Question Title * 4. Moje zaburzenie/choroba:(wpisz pełną nazwę) Question Title * 5. Choruję na powyższe zaburzenie/chorobę : mniej niż rok 1-5 lat 5-10 lat ponad 10 lat Dalsze szczegóły jeśli są istotne: Question Title * 6. Stan cywilny: wolny/a mężatka/zamężny mieszkający z partnerem/partnerką w separacji/rozwiedzony/a/, wdowiec/wdowa inne : Question Title * 7. Czy masz dzieci ? TAK, mieszkają ze mną TAK, nie mieszkają ze mną NIE Inne: Question Title * 8. Jak często : Codziennie Co najmniej 3x w tygodniu Raz w tygodniu Parę razy w m-cu Raz w m-cu Prawie nigdy Ćwiczysz Ćwiczysz Codziennie Ćwiczysz Co najmniej 3x w tygodniu Ćwiczysz Raz w tygodniu Ćwiczysz Parę razy w m-cu Ćwiczysz Raz w m-cu Ćwiczysz Prawie nigdy Spotykasz się z przyjaciółmi Spotykasz się z przyjaciółmi Codziennie Spotykasz się z przyjaciółmi Co najmniej 3x w tygodniu Spotykasz się z przyjaciółmi Raz w tygodniu Spotykasz się z przyjaciółmi Parę razy w m-cu Spotykasz się z przyjaciółmi Raz w m-cu Spotykasz się z przyjaciółmi Prawie nigdy Realizujesz swoje hobby Realizujesz swoje hobby Codziennie Realizujesz swoje hobby Co najmniej 3x w tygodniu Realizujesz swoje hobby Raz w tygodniu Realizujesz swoje hobby Parę razy w m-cu Realizujesz swoje hobby Raz w m-cu Realizujesz swoje hobby Prawie nigdy Zdrowo się odżywiasz Zdrowo się odżywiasz Codziennie Zdrowo się odżywiasz Co najmniej 3x w tygodniu Zdrowo się odżywiasz Raz w tygodniu Zdrowo się odżywiasz Parę razy w m-cu Zdrowo się odżywiasz Raz w m-cu Zdrowo się odżywiasz Prawie nigdy Next