Por favor tome algunos minutos para completer la encuesta. El proposito de esta encuesta es de obtener su opinion hacerca de los problemas de salud en nuestra cumunidad, y ayudarnos a abordar este tema. Por favor solamente una encuesta por persona. Recuerde que su opinion es emportante para nosotros! Toda la informacion sera anonima. Empezemos con un poco de informacion hacerca de usted.

Question Title

* 1. En cual comunidad reside usted?

Question Title

* 2. Cual su sexo?

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* 3. Cuantos anos tiene?

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* 4. Como se describe usted? Por favor marque todo lo que aplique?

Question Title

* 5. Que idioma usted normalmente habla en casa?

Question Title

* 6. Durante los pasados 12 meses, cual ha sido el total de ingreso de TODOS los miembros en su casa?

Question Title

* 7. Hasta que grado estudio?

Question Title

* 8. Cuanto tiempo tiene viviendo en el condado de Seward?

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* 9. Cuantos ninos menores de 18 anos viven en su casa?

Question Title

* 10. Tiene usted un provedor de salud?

Question Title

* 11. Si tiene un provedor, por favor especifique donde?

Question Title

* 12. De donde obtiene usted su informacion de salud (recursos, informacion educativo)? Marque todo lo que aplique.

Question Title

* 13. Hay alguien en su casa que este teniendo problemas para obtener cuidado medico? Marque todo lo que aplique.

Question Title

* 14. En su familia todos tiene aseguranza medica?

Question Title

* 15. En su familia todos tienen aseguranza dental?

Question Title

* 16. Quien de su familia no tiene dental y/o aseguranza medica? Marque lo que aplica.

Question Title

* 17. Porque las personas marcadas arriba, no tienen aseguranza dental o medica? Marque lo que aplica.

Question Title

* 18. En los ultimos 5 anos, alguien en su familia ha sido afectado por los siguientes problemas? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 19. En los ultimos 5 anos, alguien miembro de su familia ha sido afectado por alguna enfermedad cronica?

Question Title

* 20. En los 5 anos, alguien de su familia ha sido afectado por problemas mentales? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 21. En los ultimos 5 anos, alguien miembro de su familia a sido afectado con alguin problema de seguridad enliste abajo? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 22. En los ultimos 5 anos, alguien miembro de su familia ha sido afectado por problemas de enfermedades infecciosas? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 23. En los ultimos 5 anos, alguien miembro de su familia ha sido afectado por problemas de vacunas? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 24. En los ultimos 5 anos, algun miembro de su familia no ha podido tener suficiente actividad fisica debido a lo siguiente. Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 25. En los ultimos 5 anos, algum miembro de su familia ha sido afectado por problemas del medio ambiente? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 26. En los ultimos 5 anos, alguien en su familia ha sido afectado por problemas de nutricion? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 27. Usted cree el tabaco es un problema en nuestro condado? Marque todo lo que aplica.

Question Title

* 28. Crees, usted que el alcohol es un problema en nuestro condado? Por favor marque todos los que aplican.

Question Title

* 29. Cree usted que el uso de drogas es una problema en nuestro condado? Marque todo los que aplican.

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* 30. Que crees que son las 3 mas importantes problemas en el candado de Seward? Por favor escoja 3 de los siguientes desde 1 a 3, con 1 siendo el mas importante.

JUNTOS ESTAMOS CAMBIANDO LAS VIDAS UNA MANO A LA VEZ. LE AGRADECEMOS QUE HAYA TOMADO EL TIEMPO PARA COMPLETAR LA ENCUESTA. ESTO NOS VA A AYUDAR A ENCOTRAR UNA MANERA DE AYUDAR A CORREGIR LOS PROBLEMAS Y PREOCUPACIONES DE SALUD IDENTIFICADOS EN NUESTRA COMUNIDAD. SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA, POR FAVOR NO DUDE EN COMUNICARSE CON EL DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE SEWARD AL (620) 626-3369. GRACIAS POR SU AYUDA Y TIEMPO.

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