EFNA PATIENT SURVEY - FINLAND

PERUSTIEDOT

Question Title

1. Sukupuoli:

Mies

Nainen

Question Title

2. Ikä:

Question Title

3. Missä maassa asut:

Other:

Question Title

4. Minä sairastan/kärsin seuraavista oireista:
(ole hyvä ja kirjoita sairauden koko nimi)

Question Title

5. Olen sairastanut/ kärsinyt oireista:

Vähemmän kuin yhden vuoden

1-5 vuotta

5-10 vuotta

Enemmän kuin 10 vuotta

Mahdollisia lisätietoja:

Question Title

6. Sivilisääty:

Naimaton

Naimisissa

Avoliitossa

Asumuserossa/eronnut/leski

Muu:

Question Title

7. Onko sinulla lapsia?

KYLLÄ, he asuvat luonani

KYLLÄ, he eivät asu enää luonani

EI

Muu:

Question Title

8. Kuinka usein :

	Joka päivä	Vähintään 3 kertaa viikossa	Kerran viikossa	Muutamia kertoja kuukaudessa	Kerran kuukaudessa	En juuri koskaan
Harrastat liikuntaa	Harrastat liikuntaa Joka päivä	Harrastat liikuntaa Vähintään 3 kertaa viikossa	Harrastat liikuntaa Kerran viikossa	Harrastat liikuntaa Muutamia kertoja kuukaudessa	Harrastat liikuntaa Kerran kuukaudessa	Harrastat liikuntaa En juuri koskaan
Tapaat ystäviä	Tapaat ystäviä Joka päivä	Tapaat ystäviä Vähintään 3 kertaa viikossa	Tapaat ystäviä Kerran viikossa	Tapaat ystäviä Muutamia kertoja kuukaudessa	Tapaat ystäviä Kerran kuukaudessa	Tapaat ystäviä En juuri koskaan
Käyt jossakin harrastuksessa	Käyt jossakin harrastuksessa Joka päivä	Käyt jossakin harrastuksessa Vähintään 3 kertaa viikossa	Käyt jossakin harrastuksessa Kerran viikossa	Käyt jossakin harrastuksessa Muutamia kertoja kuukaudessa	Käyt jossakin harrastuksessa Kerran kuukaudessa	Käyt jossakin harrastuksessa En juuri koskaan
Syöt terveellisesti	Syöt terveellisesti Joka päivä	Syöt terveellisesti Vähintään 3 kertaa viikossa	Syöt terveellisesti Kerran viikossa	Syöt terveellisesti Muutamia kertoja kuukaudessa	Syöt terveellisesti Kerran kuukaudessa	Syöt terveellisesti En juuri koskaan