המרכז לאיזון פלורת המעיים   טלפון: 077-3142405

נא מלאו את הפרטים הנדרשים במלואם. נציגנו יחזור אליכם טלפונית
בשעות הקרובות, לצורך תיאום מועד הבדיקה ומקום ביצועה
בסיום מילוי הטופס, יש ללחוץ על הכפתור "בוצע" שבתחתית העמוד. עלות הבדיקה 450 ש"ח

Question Title

1. שם פרטי ושם משפחה

Question Title

2. מגדר

Question Title

3. גיל

Question Title

4. רחוב ומספר

Question Title

5. ישוב / עיר

Question Title

6. טלפונים

Question Title

7. כתובת מייל

Question Title

8. הבדיקה המבוקשת, הערות ופרטים נוספים שלדעתכם עלינו לדעת מבעוד מועד

T