EFNA PATIENT SURVEY - FRANCE TOUT CE QUE VOULEZ SAVOIR SUR MOI Question Title * 1. Sexe: Homme Femme Question Title * 2. Âge: 0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70+ Question Title * 3. Le pays où j’habite: Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom Autre: Question Title * 4. Mon affection/ma maladie :(veuillez noter la dénomination complète) Question Title * 5. Je souffre de cette affection/de cette maladie depuis : moins d’un an entre 1 et-5 ans entre 5 et 10 ans plus de 10 ans Plus de détails, s’ils sont pertinents Question Title * 6. Situation conjugale : célibataire marié(e) cohabitant(e) séparé(e)/divorcé(e)/veuf ou veuve Autre: Question Title * 7. Avez-vous des enfants ? OUI et ils vivent chez moi. OUI, mais ils ne vivent plus chez moi. NON Autre: Question Title * 8. Combien de fois Tous les jours Au moins 3 fois par semaine Une fois par semaine Quelques fois par mois Une fois par mois Presque jamais faites-vous de l’exercice ? faites-vous de l’exercice ? Tous les jours faites-vous de l’exercice ? Au moins 3 fois par semaine faites-vous de l’exercice ? Une fois par semaine faites-vous de l’exercice ? Quelques fois par mois faites-vous de l’exercice ? Une fois par mois faites-vous de l’exercice ? Presque jamais fréquentez-vous des amis ? fréquentez-vous des amis ? Tous les jours fréquentez-vous des amis ? Au moins 3 fois par semaine fréquentez-vous des amis ? Une fois par semaine fréquentez-vous des amis ? Quelques fois par mois fréquentez-vous des amis ? Une fois par mois fréquentez-vous des amis ? Presque jamais pratiquez-vous un hobby ? pratiquez-vous un hobby ? Tous les jours pratiquez-vous un hobby ? Au moins 3 fois par semaine pratiquez-vous un hobby ? Une fois par semaine pratiquez-vous un hobby ? Quelques fois par mois pratiquez-vous un hobby ? Une fois par mois pratiquez-vous un hobby ? Presque jamais mangez-vous sain ? mangez-vous sain ? Tous les jours mangez-vous sain ? Au moins 3 fois par semaine mangez-vous sain ? Une fois par semaine mangez-vous sain ? Quelques fois par mois mangez-vous sain ? Une fois par mois mangez-vous sain ? Presque jamais Next