Workshop
PREVENIRE LE MALFORMAZIONI CONGENITE:
DALLE RACCOMANDAZIONI EUROPEE ALLE AZIONI NAZIONALI
Organizzato da Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità (Centro Nazionale Malattie Rare)

16 Marzo 2015 Ministero della Salute

Viale Giorgio Ribotta, 5 - Roma- Auditorium Biagio d'Alba

Question Title

* 1. Dati anagrafici

Cognome

Nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Ente di appartenenza

Ruolo

E-mail

Telefono

Indirizzo

Question Title

* 2. Qualifica

Professionista della salute

Ricercatore

Rappresentante Regione

Rappresentante Industria

Paziente/Rappresentante di pazienti

Studente

Altro (per favore, specificare)

Question Title

* 3. Dati professionali

Titolo di studio (specificare diploma in...; oppure laurea in ... oppure dottorato in.. ecc)

Profilo professionale

Disciplina

Question Title

* 4. Indicare la priorità di interesse - il primo posto (1) indica la massima preferenza (l'iscrizione ai sottogruppi verrà effettuata in relazione alla priorità espressa e ai posti disponibili)

	1 - priorità molto alta	2 - priorità alta	3 - priorità media	4 - priorità bassa	5 - priorità molto bassa
Gruppo 1: Promozione della salute riproduttiva della coppia e counselling pre-concezionale	Gruppo 1: Promozione della salute riproduttiva della coppia e counselling pre-concezionale 1 - priorità molto alta	Gruppo 1: Promozione della salute riproduttiva della coppia e counselling pre-concezionale 2 - priorità alta	Gruppo 1: Promozione della salute riproduttiva della coppia e counselling pre-concezionale 3 - priorità media	Gruppo 1: Promozione della salute riproduttiva della coppia e counselling pre-concezionale 4 - priorità bassa	Gruppo 1: Promozione della salute riproduttiva della coppia e counselling pre-concezionale 5 - priorità molto bassa
Gruppo 2: Alimentazione e stili di vita	Gruppo 2: Alimentazione e stili di vita 1 - priorità molto alta	Gruppo 2: Alimentazione e stili di vita 2 - priorità alta	Gruppo 2: Alimentazione e stili di vita 3 - priorità media	Gruppo 2: Alimentazione e stili di vita 4 - priorità bassa	Gruppo 2: Alimentazione e stili di vita 5 - priorità molto bassa
Gruppo 3: Tutela della salute materna: patologie e terapie	Gruppo 3: Tutela della salute materna: patologie e terapie 1 - priorità molto alta	Gruppo 3: Tutela della salute materna: patologie e terapie 2 - priorità alta	Gruppo 3: Tutela della salute materna: patologie e terapie 3 - priorità media	Gruppo 3: Tutela della salute materna: patologie e terapie 4 - priorità bassa	Gruppo 3: Tutela della salute materna: patologie e terapie 5 - priorità molto bassa
Gruppo 4: Ambiente di vita e di lavoro, esposizioni ambientali e occupazionali	Gruppo 4: Ambiente di vita e di lavoro, esposizioni ambientali e occupazionali 1 - priorità molto alta	Gruppo 4: Ambiente di vita e di lavoro, esposizioni ambientali e occupazionali 2 - priorità alta	Gruppo 4: Ambiente di vita e di lavoro, esposizioni ambientali e occupazionali 3 - priorità media	Gruppo 4: Ambiente di vita e di lavoro, esposizioni ambientali e occupazionali 4 - priorità bassa	Gruppo 4: Ambiente di vita e di lavoro, esposizioni ambientali e occupazionali 5 - priorità molto bassa
Gruppo 5: Sorveglianza epidemiologica e valutazione d’impatto	Gruppo 5: Sorveglianza epidemiologica e valutazione d’impatto 1 - priorità molto alta	Gruppo 5: Sorveglianza epidemiologica e valutazione d’impatto 2 - priorità alta	Gruppo 5: Sorveglianza epidemiologica e valutazione d’impatto 3 - priorità media	Gruppo 5: Sorveglianza epidemiologica e valutazione d’impatto 4 - priorità bassa	Gruppo 5: Sorveglianza epidemiologica e valutazione d’impatto 5 - priorità molto bassa

Question Title

* 5. Informativa ai sensi del D.LGS. 196/2003 (Information according to D.Lgs. 196/2003)

La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.

	Si
Accetto	Accetto Si