Campamento 1,2,3 Go Summer Fun! 2013

1. Campamento 1,2,3 Go Summer Fun 2013

Registración para el Campamento 1,2,3 Go Summer Fun 2012. El programa será de 17 al 21 de Junio en Aquasco, MD. Las preguntas marcadas con un * son requeridas. Usted recibirá un correo electrónico que confirmará la registración de su niña.

**PORFAVOR TENGA EN MENTE QUE LAS CUOTAS DE CAMPAMENTO NO SON REMBOLSABLES**

Question Title

* 1. Nombre y Apellido de la niña:

Question Title

* 2. Edad:

Question Title

* 3. Fecha de nacimiento:

Question Title

* 4. Dirección:

Dirección:

Apartamento #:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Question Title

* 5. Nombre de la escuela de la niña:

Nombre:

Estado:

Grado Escolar:

Question Title

* 6. Madre/Guardián:

Nombre:

Teléfono Diurno:

Teléfono Nocturno:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

Question Title

* 7. Padre/Guardián:

Nombre:

Teléfono Diurno:

Teléfono Nocturno:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

Question Title

* 8. Si los padres están divorciados o legalmente separados, por favor indique quien tiene la custodia de la niña:

Question Title

* 9. Información requerida para contacto de emergencia:

Nombre/Parentesco:

Teléfono:

Nombre/Parentesco:

Teléfono:

Question Title

* 10. Por favor escoja una de los siguientes opciones:

No Bus

Livingston Square (GIANT)

Francis T. Evans ES

Kettering ES

Hillcrest Heights ES

Route 373 Food Lion-Accokeek

Rosaryville ES

33% of survey complete.