All completar este questionario usted ayudara en la investigación para entender los recursos y necesidades de las familias. Le vamos a pedir que conteste preguntas sobre educación, empleo, vivienda, cuidado de salud, y otras necesidades básicas. Esto durara aproximadamente 15-20 minutos.
Toda la información se mantendrá anónima. Esto significa que su nombre no aparecerá en ningún sitio y nadie más que yo sabrá sus respuestas especificas.
El beneficio de esta investigación es que usted estará ayudando a Su comunidad a, entender mejor las necesidades de nuestra comunidad, los recursos disponibles, y los servicios que todavía necesitamos. Esta información nos ayudara a trabajar juntos para hacer frente a los servicios que se necesitan más. No existe ningún riesgo para usted por participar en este estudio, y no hay penalidad por no participar.

Question Title

* 1. La fecha de hoy

Date

Question Title

* 2. ¿Cual es su edad?

Question Title

* 3. ¿Cuanto ha estudiado?

Question Title

* 4. Agui hay una lista de agencias. Por favor dígame si alguna de ellas le está ayudando a usted y a su familia.

Question Title

* 5. ¿Usted puede trabajar?

Question Title

* 6. ¿Cual es su situación de empleo?

Question Title

* 7. Si usted trabaja, esta satisfecho con su trabajo?

Question Title

* 8. ¿Si no está trabajando, Por favor escoja las razones del desempleo

Question Title

* 9. ¿ Quisiera ayuda con estas actividades relacionadas al empleo? ( escoja todas las que apliquen)

Question Title

* 10. Tiene acceso fiable a un teléfono?

Question Title

* 11. ¿Tiene acceso a la internet?


If No is selected, then SKIP the next question.

Question Title

* 12. ¿Donde suele revisar la internet? (Lea la lista, y escoja todas las que apliquen)

Question Title

* 13. Cuál es el código postal?

Question Title

* 14. ¿En qué pueblo o ciudad se queda usted la mayoría del tiempo?

Question Title

* 15. ¿Cuál es su estado de vivienda?

Question Title

* 16. ¿De que raza es usted?

Question Title

* 17. ¿Qué idioma hablan en casa?

Question Title

* 18. Cual es su estad civil?

Question Title

* 19. ¿Tiene niños menor de edad (menos de 18 años)?

Si respondió “No” pase a la pregunta 21

Question Title

* 20. ¿Es usted el cuidador principal de sus niños?

Question Title

* 21. Si tiene niños u otros dependientes bajo su cuidado, ¿cual es su estado de familia?

Question Title

* 22. ¿Quien le cuida a los niños? (o dependientes) (check all that apply)

Si respondio “Yo” pase a la pregunta 24

Question Title

* 23. ¿Los que cuidan a sus niños (o dependientes), son confiables?

Question Title

* 24. ¿Necesita cuidado de niños/dependientes diferente?

Question Title

* 25. Que tipo de cuidado infantil.de dependientes necesita?

Question Title

* 26. ¿Alguna vez ha perdido un trabajo porque no tenía quien le cuidara a los niños?

Question Title

* 27.
¿Está usted cuidando a hijos mayores or dependientes mayores o ancianas? (por causa de discapacidad mental o física)


Si respondió “No” pase a la pregunta 29

Question Title

* 28. ¿Quien cuida a los hijos mayores o dependientes mayores? (Check all that apply)

Question Title

* 29. Q30 Cuantas personas viven con usted, incluyéndose a si misma?

Question Title

* 30. ¿Usando la respuesta de la pregunta anterior, por favor, seleccione el número apropiado de los miembros del hogar para determinar el nivel de ingresos?

Question Title

* 31. ¿Su ingreso es "Más" o "Menor que" el nivel de ingreso seleccionado para el número de miembros de la familia?

Question Title

* 32. ¿Cuál de estos viles mensuales tiene usted? (Lea la lista y escoja todas las qué apliquen)

Question Title

* 33. Que tipo de ingreso usted tiene? ( Escoja todo lo que aplique)

Question Title

* 34. ¿Usted o alguien de su familia recibe algunas de estas asistencias? (Read list and mark all that apply)

Question Title

* 35. Usted o alguien de su familia tienen necesidades educativas?


If No is selected, then SKIP the next question.

Question Title

* 36. Dígame si tiene necesidades educativas o de escuela. (Read list and check all that apply)

Question Title

* 37. Durante los últimos 24 meses (2 años), ¿ha tenido que transferir los niños a otra escuela porque se han mudado?

Question Title

* 38. Dígame si tiene algunas de estas necesidades en relación a vivienda? (Read list and mark all that apply)

Question Title

* 39. Dígame si tiene algunas de estas necesidades en relación a su transporte ( Mark all that apply)

Question Title

* 40. ¿Alguna vez ha perdido un trabajo (o no ha podido aceptar una oferta de trabajo) por cuestiones de transportación?

Question Title

* 41. Por favor dígame si necesita ayuda con algunas de estas cosas: (Mark all that apply)

Question Title

* 42. ¿En donde suele conseguir su comida usualmente

Question Title

* 43. ¿Necesita usted información de cómo preparar comida para una de estas dietas especiales? (Read list and mark all that apply)

Question Title

* 44. ¿Necesita información sobre la nutrición de alimentos?

Question Title

* 45. Necesita usted saber cómo almacenar los alimentos para que duren más tiempo?

Question Title

* 46.  Por favor dígame si usted o alguien en su casa tiene algunas de estas necesidades en relación a la salud. (Read list and mark all that apply)

Question Title

* 47. ¿Tiene usted seguro de salud o cobertura de salud?

Question Title

* 48. ¿Hay otras personas en su casa que no tiene seguro de salud?

Question Title

* 49. ¿Quien proporciona su seguro de salud?

Question Title

* 50. Dígame si tiene algunas de estas necesidades financieras o probemos. (Read list and mark all that apply)

Question Title

* 51. ¿Es usted un veterano . (Estadounidense)?

Si No está seleccionada, luego saltar a la última pregunta

Question Title

* 52. Si es veterano, está usted recibiendo beneficios para veteranos?

Question Title

* 53. Si no está recibiendo beneficios para veteranos, ¿necesita usted ayuda obteniéndooslos?

Question Title

* 54. Si usted es veterano o dependiente de un veterano, necesita usted ayuda con alguna de estas cosas? (Read list and mark all that apply)

Question Title

* 55. ¿Hay algo que no le hemos preguntado y que usted cree es importante?

T