[Application pour les Mentors _ Français ]

Cher candidat,

Par le biais de cette enquête, nous recueillons vos données pour devenir un mentor de la FMSA. Les candidatures pour cette édition seront ouvertes du 10 avril au 10 mai 2024.

Avant de remplir ce formulaire de candidature, veuillez noter que la durée minimale de ce programme sera d'un an, du début à la fin du programme de mentorat. Veillez à remplir le formulaire de candidature dans la langue de votre choix pour le mentorat (anglais, français ou espagnol). Pour cette enquête, veuillez nous contacter par courriel : mentorship@wfsahq.org

Nous vous remercions pour votre temps et votre coopération,

Secrétariat de la FMSA

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* 1. Titre

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* 2. Nom

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* 3. Prénom

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* 4. Adresse électronique

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* 5. Téléphone (veuillez ajouter le code du pays)

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* 6. Date de naissance (jour/mois/année)

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* 7. Genre

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* 8. Nationalité

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* 9. Pays dans lequel vous travaillez

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* 10. Ville et pays de votre institution

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* 11. Position de travail actuelle

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* 12. Niveau professionnel actuel

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* 13. Année d'obtention de votre diplôme de médecine

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* 14. Année d'obtention du diplôme de spécialisation en Anesthésiologie

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* 15. Domaine de spécialisation en anesthésiologie

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* 16. Années d'expérience dans votre domaine de spécialisation en anesthésiologie

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* 17. Nom de la Société Nationale d'Anesthésie à laquelle vous êtes affilié(e)

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* 18. Avez-vous déjà eu une expérience en tant que mentor, et si oui, dans quelle institution et à quelles dates ?

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* 19. Décrivez brièvement vos points forts en tant que mentor (200 mots maximum)

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* 20. Quels sont vos domaines d'intérêt clinique et académique ? Clinique, Développement de Carrière ou Leadership (Veuillez en choisir un et ajouter un commentaire si nécessaire)

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* 21. Si vous avez choisi le domaine Clinique, veuillez choisir l'une de ces catégories:

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* 22. Veuillez décrire brièvement votre motivation pour le mentorat à la FMSA (200 mots maximum)

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* 23. Décrivez au moins deux objectifs ou réussites que vous aimeriez atteindre en tant que mentor

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* 24. Langues que vous parlez

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* 25. Langues que vous écrivez

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* 26. Langue(s) de communication préférée(s)

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* 27. Brève biographie (200 mots maximum)

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* 28. Seriez-vous intéressé à participer en tant qu'orateur à l'un des webinaires trimestriels en anglais qui seront proposés dans le cadre du Programme de Mentorat Mondial de la WFSA?

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* 29. Merci de télécharger votre Curriculum Vitae ici:

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* 30. Veuillez télécharger une preuve d'adhésion à votre Société Nationale d'Anesthésiologistes (qui doit être membre de la FMSA)

(*** Note important : une documentation incorrecte pourrait retarder votre candidature)

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* 31. Je suis d'accord avec les points suivants:

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