[Application pour les mentorés _ Français ]

Cher candidat,

Par cette enquête, nous recueillons vos données pour devenir un mentoré au sein de la FMSA. Les candidatures pour cette édition seront ouvertes du 10 avril au 10 mai 2024.

Avant de remplir ce formulaire de candidature, veuillez noter que la durée minimale de ce programme sera d'un an, du début à la fin du programme de mentorat. Veillez à remplir le formulaire de candidature dans la langue que vous préférez utiliser pour votre mentorat (anglais, français ou espagnol).

Si vous rencontrez des difficultés pour remplir ce questionnaire, veuillez nous contacter par courrier électronique à l'adresse suivante : mentorship@wfsahq.org.

Nous vous remercions de votre temps et de votre intérêt,

Secrétariat de la FMSA

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* 1. Titre

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* 2. Prénom

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* 3. Nom

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* 4. Courrier électronique

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* 5. Téléphone (veuillez ajouter l'indicatif de votre pays)

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* 6. Date de naissance (jour/mois/année)

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* 7. Genre

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* 8. Nationalité

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* 9. Pays où vous travaillez

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* 10. Ville et pays de votre institution

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* 11. Poste de travail actuel

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* 12. Niveau actuel de carrière

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* 13. Année d'obtention de votre diplôme de médecine

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* 14. Année d'obtention de votre diplôme de spécialisation en Anesthésiologie

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* 15. Domaine de spécialisation en anesthésiologie

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* 16. Années d'expérience dans votre domaine de spécialisation en anesthésiologie

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* 17. Nom de la Société Nationale d'Anesthésie à laquelle vous êtes affilié(e)

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* 18. Pourquoi souhaitez-vous participer à ce programme de mentorat ? (200 mots maximum)

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* 19. Quels sont vos domaines d'intérêt clinique et académique ? Clinique, Développement de Carrière ou Leadership (Veuillez en choisir un et ajouter un commentaire si nécessaire)

Question Title

* 20. Si vous avez choisi le domaine Clinique, veuillez choisir l'une de ces catégories:

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* 21. Objectifs que vous souhaitez atteindre dans votre relation avec un mentor (200 mots maximum)

Question Title

* 22. Objectifs ou ambitions professionnels/de carrière (200 mots maximum)

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* 23. Domaines que vous souhaitez développer

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* 24. Durée prévue de votre programme de mentorat

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* 25. Soyez mon mentor (‘Be my mentor’)

[ Dans cette option, les mentorés peuvent suggérer un mentor spécifique. Si cette option est choisie, la WFSA contactera le mentor proposé et essaiera de l'intégrer dans notre programme. Une courte lettre de motivation supplémentaire de la part du mentoré potentiel sera requise à cet effet. Si, pour une raison quelconque, le mentor proposé n'est pas en mesure de participer, nous désignerons un autre mentor parmi ceux qui se sont inscrits ]

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* 26. Langues que vous parlez

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* 27. Langues que vous écrivez

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* 28. Langue(s) de communication préférée(s)

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* 29. Courte biographie (200 mots maximum)

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* 30. Merci de télécharger votre Curriculum Vitae ici:

PDF, DOC, DOCX file types only.
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* 31. Veuillez télécharger une preuve d'adhésion à votre Société Nationale d'Anesthésiologistes (qui doit être membre de la FMSA)

(*** Note important : une documentation incorrecte pourrait retarder votre candidature)

PDF, DOC, DOCX file types only.
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* 32. Je suis d'accord avec les points suivants:

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