Screen Reader Mode Icon

Introduction

Thank you for your interest in participating in the Rockefeller Foundation’s COVID-19 Vaccine Survey in partnership with the Chicago Community Trust, being disseminated by Sinai Urban Health Institute (SUHI). Please respond to the following brief screener to determine your eligibility. If you are eligible (live in Chicagoland and are 18 years of age or older), you will be contacted by a SUHI staff member within the next 10-14 business days to complete the full survey. Once you complete the full survey you will receive a $10 gift card as a thank you.
 
If you have any questions, please contact Jackie Jacobs at jackie.jacobs@sinai.org.
 
Gracias por su interes en participar en la Encuesta de vacunación contra COVID-19 de la Fundación Rockefeller en asociación con la Chicago Community Trust, ser difundida de Sinai Urban Health Institute (SUHI). Por favor, responda a las preguntas para determiner su elegibilidad. Si es elegible (si vive en Chicagoland y tiene 18 años o más), una persona de SUHI se comunicará con usted dentro de las próximas 10-14 días hábiles para completar la encuesta. Recibirá una tarjeta de regalo de $10 como agradecimiento.
Si tiene preguntas, por favor comuníquense con Noor Hasan por correo electrónico: Noor.hasan@sinai.org.
 
 
نشكرك على إبداء رغبتك في المشاركة في استبيان لقاح كوفيد-19 المقدم من مؤسسة روكفيلر بالتعاون مع أمانة جماعة شيكاغو
.(SUHI) والذي يتم توزيعه بواسطة معهد سيناي للصحة في المناطق الحضرية

يُرجى الإجابة على نموذج الفرز الموجز التالي لتحديد أهليتك
وإذا كنت مؤهلًا (تقيم في شيكاغو وتبلغ من العمر 18 عامًا أو أكثر)
.(SUHI) سيتصل بك أحد أفراد فريق عمل معهد سيناي للصحة في المناطق الحضرية
.خلال 10-14 أيام عمل لإتمام الاستبيان بالكامل
وبمجرد إتمام الاستبيان بالكامل
.ستتلقى بطاقة هدايا بقيمة 10 دولارات تقديرًا لجهدك ووقتك

 noor.hasan@sinai.org إذا كان لديك أي أسئلة، يُرجى الاتصال بنور حسن على عنوان البريد الإلكتروني 

Question Title

* 1. What is your preferred language? ¿Cuál es su idioma preferido?  ما هي اللغة التي تفضلها؟

Question Title

* 2. Do you currently live in Chicagoland?   ¿Actualmente vive en Chicagoland? هل تقيم في منطقة شيكاغو الحضرية في الوقت الحالي؟

Question Title

* 3. Are you 18 years of age or older?   ¿Tiene 18 años o más?  هل تبلغ من العمر 18 عامًا أو أكثر؟

Question Title

* 4. How would you like to complete the full survey?   ¿Cómo le gustaría completar la encuesta?  ما الوسيلة التي تفضلها لملء الاستبيان؟

Question Title

* 5. Please provide your contact information. / Por favor proporcione su información de contacto /  يُرجى إدراج معلومات الاتصال الخاصة بك

0 of 5 answered
 

T