Question Title

* 1.
الاسم

Question Title

* 2.
الرقم القومي

Question Title

* 3.
السن

Question Title

* 4.
النوع

Question Title

* 5.
بيانات التواصل

Question Title

* 6.
في خلال السته اشهر الماضية : هل تعرضت ل....؟

 
نعم
لا
ابر صينيه 
نقل دم
جرح بالة ملوثة (شكة مسمار او دبوس )
زيارة الى الكوافير للسيدات و الحلاق للرجال
عمليه جراحية
حجز باحدى المستشفيات
علاج وجراحة للاسنان
وشم
تبرع بالدم
غسيل كلوي
تبرع بعضو او استقبال عضو
حجامة
علاج بالحقن 

Question Title

* 7.
في المنزل : هل تشارك ... ؟

 
نعم
ممكن نعم و ممكن لا
لا
لوفة الاستحمام
فوطة اليد و الوجه
فرشاة الاسنان
معجون الاسنان
الملابس
ادوات الطعام (معالق _ شوك_اكواب)
الطعام ( تناول الطعام في طبق مشترك)
دبابيس الطرح للسيدات
ادوات الحلاقة للرجال و السيدات 
القصافة
مقص الاظافر
فرشاة الشعر
Page1 / 1
 
100% of survey complete.

T