Child Information

St. John's Episcopal Church - Dover - New Jersey
11 S. Bergen St - Dover, NJ 07801 - Phone: 973-366-2772 -
Email: stjohnsdover@aol.com

Question Title

* 1. Child's full name (Nombre completo del niƱo):

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* 2. Date of Birth (Fecha de Nacimiento)

Date / Year (Fecha / Año)

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* 3. Age / Edad

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* 4. Current Grade / Grado en la Escuela:

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* 5. Gender/ Genero

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* 6. Parent (Guardian) Information / Informacion de Padres (Representantes)

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* 7. Are there other siblings registered? / Hermanos or hermanas registrados en programa?

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* 8. Emergency Contact (if different from parent or guardian / Contacto de emergencia (si es diferente de Padres o representantes)

By entering my name I authorize the person listed below to bring and pickup my child from St. John's Episcopal Church (please indicate Yes or No) / Al escribir mi nombre autorizo a la persona cuyo nombre se indica a traer o recoger a mi representado hacia y desde la Iglesia Episcopal de San Juan (por favor indique Si o No)

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* 9. I authorize / Yo autorizo

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* 10. Name of person being authorized / Nombre de la persona autorizada:

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* 11. Enter your name as authorization / Escriba su nombre como autorizacion

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