Transition Survey for Families of Children and Young Adults with Special Health Care Needs

BridgingApps, a Program of Easter Seals of Greater Houston is making a tool to help children move to adult life. We need help from Texas families and professionals. This survey is about children and youth with special health care needs. You do not have to complete the survey. We will not collect any names or information. Your email address is optional. The survey will take 3 minutes to complete. Answer the questions about your oldest child with special health care needs. If you need help, please contact bfurler@eastersealshouston.org.

ALL QUESTIONS ARE OPTIONAL


BridgingApps/Easter Seals de Greater Houston esta haciendo un instrumento para facilitar la transicion de joven a adulto. Necesitamos ayuda de las familias y profesionales tejanos. Esta encuesta es sobre los ninos y adolesentes con necesidades especiales. No es necesario completar la encuesta. No vamos a collectar nombres ni informacion personal. Su correo electronico es opcional. La escuenta solo tomara 3 minutos para llenar. Conteste las preguntas aserca su hijo con necesidades medicas especiales. Si necesita ayuda, favor de contactar a bfurler@eastersealshouston.org.


TODAS LAS PREGUNTAS SON OPCIONALES.

Estudio sobre la transicion para los familiares de ninos y jovenes adultos con necesidades especiales de salud.


* 1. What is your child's  gender?  
Cual es el sexo de su hijo/a?

* 2. How old is your child with special needs or the age of the children you work with?  
Cual es la edad de su hijo/a con nesesidades especiales o la edad de los ninos con los cual usted trabaja?

* 3. What diabilities/diagnoses does your child have or do the children you work with have? Please select all that apply.
Que discapacidad/diagnostico tiene su hijo/a o los ninos con los cual usted trabaja? Favor de seleccionar todos los que apliquen.

* 4. Have you started working on a transition plan for your child?
Usted a empezado a trabajar en el plan de transicion para su hijo/a?

* 5. What areas of transition have you planned for?  Please choose all that apply
En cuales areas de transicion a planeado? Favor de escojer todos los que apliquen a usted.

* 6. What areas are you worried about when your child becomes an adult?  Please choose all that apply.
En cuales usted esta usted mas preocupado sobre su hijo/a cuando llege a ser un adulto? Por favor elijan todas las que apliquen.

* 7. What is your zip code?
Cual es su codigo postal?

* 8. What is the highest level of education your child is projected to or has completed?
Cual es el nivel mas alto de educacion que su hijo/a completado o esta proyectado a completar?

* 9. Can you get on the internet/web/computer  at your home?
Tiene acceso a internet/pagina web/computadora en su casa?

* 10. Do you own a tablet (or iPad, Kindle, Nook, Android Tablet, etc)) or smartphone (or iPhone, Android Phone, Samsung Phone)
Usted es dueno de una tableta o (iPad, Kindle, Nook, Android Tablet, etc)) o telefono inteligente como un iPhone, Android, Samsung)

* 11. On a scale of 1-10, how comfortable do you feel transitioning your child from pediatric or child based services to adult services?
De una escala del 1-10, que tan comodo se siente usted en transicionar a su hijo servicios para adultos?

Very uncomfortableUn poco comfortable Okay
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

* 12. What areas of transition are you most interested in getting information about? (Choose all that apply)
Que areas de la transicion esta usted mas interesado en obtener informacion? (Escoja todos a los que aplique)

* 13. What is the highest level of education you (the parent, grandparent, caregiver or professional) have completed?
Cual es el nivel mas alto de educacion que usted asistio? (Padre, abuelito, guardian, cuidador o profesional)

* 14. How much money do you make a year?
Cuanto dinero ase al ano?

* 15. What is your role? Please select all that apply.
Cual es su papel en la vida del nino/a?

* 16. Please list your email below if you are willing to participate in a focus group on developing a website to assist parents with transition issues. (Optional)
Favor de anotar su correo electronico si usted esta dispuesto a participar en grupos que se enfocan en formar una pagina de internet que assiste a padres con problemas de transicion. (Opcional)

* 17. Please list below any resources, websites, groups or contacts that we should include in our transition tool.
Favor de anotar cualquier tipo de recursos, paginas de web, grupos o contactos que podramos incluir en nuestra pagina de transicion.

* 18. Which race/ethnicity best describes your child? (Please choose only one.)
Cual raza/etnicidad describe a su niño/a? (Escoja solamente uno)

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