Formular de înscriere la Seminar National SM 2017 - București

Comunitatea SM din România, care anul acesta împlinește 20 ani de la înființare, fiind reunită sub umbrela ASMR, împreună cu Asociația SM București și Coaliția Organizațiilor Pacienților Cronici (COPAC), vă invită să participați la Seminarului National de Scleroză Multiplă 2017, care va avea loc la RIN Grand Hotel din București, în perioada 29 septembrie - 1 octombrie 2017, eveniment dedicat pacienților afectați de scleroza multiplă.

Seminarul este realizat cu implicarea tuturor clinicilor de tratament din București, fiind adresat în special celor peste 2000 de pacienți tratați în București, pentru care evenimentul oferă un număr de 200 de locuri, iar pentru cei peste 1000 de pacienții tratați în alte centre din țară, evenimentul oferă un număr de 100 de locuri.

Prezentul formular reprezintă o cerere de participare, care va fi confirmată de secretariatul de eveniment în termen de max.5 zile lucrătoare de la primire, pe adresa de mail sau/și telefonic, conform datelor de contact menționate în cerere.

Programul evenimentului va fi publicat la începutul lunii septembrie 2017.

Pentru mai multe detalii privind organizarea evenimentului, vă rugăm să accesați anunțul de organizare a seminarului, publicat pe pagina ASMR la adresa:

http://sclerozamultipla.ro/aproape-de-mine/evenimente-sm-locale/seminarul-national-sm-2017

* 1. Vă rugăm să completați datele de identificare ale participantului pentru care se completează cererea de participare:

Nume și prenume

Adresa de domiciliu

Localitatea

Județul

Tel/mobil

* 2. Da, sunt diagnosticat/ă cu SM și acum primesc tratament în București la clinica (vă rugăm bifați una dintre opțiuni):

Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti - Clinica de neurologie

Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă "Dr. Carol Davila" Bucureşti - Clinica de neurologie

Spitalul Clinic Colentina - Clinica de neurologie

Spitalul Clinic Universitar Elias - Clinica de neurologie

Spitalul de Urgenţă "Prof. Agrippa Ionescu" - Clinica de neurologie

Institutul Clinic Fundeni - Clinica de neurologie

Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Alexandru Obregia" Bucureşti

NU (pentru cei tratați în centre din alte orașe)

Altele (vă rugăm să completati aici dacă sunteți diagnosticat/ă cu SM, dar nu primiți tratament):

* 3. Da, sunt diagnosticat/ă cu SM și primesc tratament în alt oraș decât București (vă rugăm bifați una dintre opțiuni):

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş

Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timiş - Clinica de neurologie

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj - Clinica de neurologie

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea

NU ESTE CAZUL (daca sunteți tratat în București, și ati răspuns la înterbarea precedentă)

* 4. Doresc să mă înscriu la următoarele secțiuni ale seminarului (vă rugăm bifați una sau mai multe opțiuni; programul detaliat va fi publicat la începutul lunii septembrie):

Dezbatere publică probleme ale pacienților cu SM, Vineri, 29 septembrie, ora 14.00

Adunare Generală ASMR în ședință extraordinară, Vineri, 29 septembrie, ora 18.00

Seminarul Național SM - sesiunea de plen, Sâmbătă, 30 septembrie, orele 09.00 - 13.00

Seminarul Național SM - sesiunea de ateliere tematice, Sâmbătă, 30 septembrie, orele 16.00 - 18.00

Seminarul Național SM - sesiunea de plen, Duminică, 1 octombrie, orele 09.00 - 10.00

Seminarul Național SM - sesiunea de ateliere tematice, Duminică, 1 octombrie, orele 10.00 - 12.00

* 5. Condiții de participare (evenimentul oferă subvenție financiară pentru un număr limitat de participați, bifați una dintre opțiuni)

Participare cu loc în sala de seminar și atelierele din 29.09-01.10, dar fără cazare și masă (gratuit, dar necesită rezervare de loc) - (publicațiile noi ale ASMR sunt distribuite în limita stocului rămas)

Participare cu loc în sala de seminar și atelierele din 29.09 - 01.10 (include publicații noi ale ASMR și prânz pentru Sâmbătă, 30 septembrie, ora 13.00 (50 de lei/pers)

Participare cu cazare și masă la RIN Grand Hotel (125 lei/pers, în limita locurilor subvenționate, cu participare confirnată până la data de 30 august 2017) (include publicații noi ale ASMR)

Participare cu cazare și masă la RIN Grand Hotel fără subvenție de participare (400 lei/pers) (include publicații noi ale ASMR)

* 6. Cu ce dificultăți de deplasare vă confruntați și ce facilități de sprijin solicitați? (bifați după nevoi)

Nu este cazul

Mă deplasez cu baston

Mă deplasez în fotoliu rulant

Aș dori să includ un însoțitor (costurile pentru însoțitor sunt aceleași ca și pentru participați)

Sunt vegetarian

Transfer de la gară/autogară/aeroport

Altele (vă rugăm precizați):

Vă mulțumim pentru interesul de participare la evenimentul nostru. În termen de 5 zile lucrătoarea veți fi contactat de echipa noastră de eveniment pentru a clarifica detaliile de rezervare și confirmarea rezervării.
În cazul în care nu sunteți contactat în termenul precizat, vă rugăm să ne contactați la numărul de mobil 0744/64 78 25; 0721/89 79 29; e-mail: centru@sclerozamultipla.ro.