*1.Фамилия, имя:(Nõutav.)

*2.Возраст:(Nõutav.)

*3.Личный код (isikukood):(Nõutav.)

*4.Изменили ли вы свой образ жизни по рекомендациям руководства?(Nõutav.)

Применил(а) рекомендации по работе с экраном

Следил(а) за питанием

Носил(а) больше солнцезащитных очков

Снизил(а) уровень стресса

Принимал(а) добавки, уточните какие:

Не изменил(а)

*5.Оцените состояние ваших глаз (частота симптомов):(Nõutav.)

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Ощущение сухости, песчинки

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Ощущение жжения/боли

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Покраснение глаз

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Слезотечение

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Зуд

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Трудности с открытием век
утром

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Размытие зрения в течение дня

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Усталость глаз при чтении или
работе с компьютером

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

Чувствительность к свету

Частота :
0 = никогда

Частота :
1 = иногда

Частота :
2 = часто

Частота :
3 = постоянно

*6.Оцените состояние ваших глаз (тяжесть симптомов):(Nõutav.)

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Ощущение сухости, песчинки

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Ощущение жжения/боли

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Покраснение глаз

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Слезотечение

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Зуд

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Трудности с открытием век
утром

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Размытие зрения в течение дня

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Усталость глаз при чтении или
работе с компьютером

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

Чувствительность к свету

Тяжесть:
0 = отсутствует

Тяжесть:
1 = терпимо

Тяжесть:
2 = неудобно

Тяжесть:
3 = раздражает

Тяжесть:
4 = невыносимо

*7.Усиливаются ли ваши симптомы в определённых условиях или при определённых действиях? (например, кондиционер, ветер, время перед экраном)(Nõutav.)

Нет

Да, уточните:

*8.Сколько часов в день вы проводите за экраном (компьютер, смартфон, телевизор)?(Nõutav.)

Менее 2 часов

2-4 часа

4-6 часов

Более 6 часов

*9.Используете ли вы безрецептурные капли для глаз или мази?(Nõutav.)

Нет

Да, уточните (укажите марку и частоту использования):

*10.Отмечаете ли вы снижение синдрома сухого глаза после лечения?(Nõutav.)

Нет

да (уточните, пожалуйста)

*11.Пожалуйста, добавьте ваш отзыв о сервисе Rexon Eye, эффекте лечения и обслуживании,
предоставленном KSA:(Nõutav.)

*12.Даете ли вы разрешение KSA Silmakeskus использовать ваши отзывы на различных маркетинговых каналах (будет упомянуто только ваше имя)?(Nõutav.)

Да

Нет

13.Я хотел бы получать лучшие предложения, советы по уходу за глазами и уведомления о новых услугах от KSA Silmakeskus на свой адрес электронной почты:

Да

Нет

*14.Даете ли вы согласие на обработку ваших персональных данных?(Nõutav.)

Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega.