Rexon-Eye Анкета сухого глаза 2 Question Title * 1. Фамилия, имя: Question Title * 2. Возраст: Question Title * 3. Личный код (isikukood): Question Title * 4. Изменили ли вы свой образ жизни по рекомендациям руководства? Применил(а) рекомендации по работе с экраном Следил(а) за питанием Носил(а) больше солнцезащитных очков Снизил(а) уровень стресса Принимал(а) добавки, уточните какие: Не изменил(а) Question Title * 5. Оцените состояние ваших глаз (частота симптомов): Частота :0 = никогда Частота :1 = иногда Частота :2 = часто Частота :3 = постоянно Ощущение сухости, песчинки Ощущение сухости, песчинки Частота :0 = никогда Ощущение сухости, песчинки Частота :1 = иногда Ощущение сухости, песчинки Частота :2 = часто Ощущение сухости, песчинки Частота :3 = постоянно Ощущение жжения/боли Ощущение жжения/боли Частота :0 = никогда Ощущение жжения/боли Частота :1 = иногда Ощущение жжения/боли Частота :2 = часто Ощущение жжения/боли Частота :3 = постоянно Покраснение глаз Покраснение глаз Частота :0 = никогда Покраснение глаз Частота :1 = иногда Покраснение глаз Частота :2 = часто Покраснение глаз Частота :3 = постоянно Слезотечение Слезотечение Частота :0 = никогда Слезотечение Частота :1 = иногда Слезотечение Частота :2 = часто Слезотечение Частота :3 = постоянно Зуд Зуд Частота :0 = никогда Зуд Частота :1 = иногда Зуд Частота :2 = часто Зуд Частота :3 = постоянно Трудности с открытием векутром Трудности с открытием векутром Частота :0 = никогда Трудности с открытием векутром Частота :1 = иногда Трудности с открытием векутром Частота :2 = часто Трудности с открытием векутром Частота :3 = постоянно Размытие зрения в течение дня Размытие зрения в течение дня Частота :0 = никогда Размытие зрения в течение дня Частота :1 = иногда Размытие зрения в течение дня Частота :2 = часто Размытие зрения в течение дня Частота :3 = постоянно Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Частота :0 = никогда Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Частота :1 = иногда Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Частота :2 = часто Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Частота :3 = постоянно Чувствительность к свету Чувствительность к свету Частота :0 = никогда Чувствительность к свету Частота :1 = иногда Чувствительность к свету Частота :2 = часто Чувствительность к свету Частота :3 = постоянно Question Title * 6. Оцените состояние ваших глаз (тяжесть симптомов): Тяжесть:0 = отсутствует Тяжесть:1 = терпимо Тяжесть:2 = неудобно Тяжесть:3 = раздражает Тяжесть:4 = невыносимо Ощущение сухости, песчинки Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:0 = отсутствует Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:1 = терпимо Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:2 = неудобно Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:3 = раздражает Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:4 = невыносимо Ощущение жжения/боли Ощущение жжения/боли Тяжесть:0 = отсутствует Ощущение жжения/боли Тяжесть:1 = терпимо Ощущение жжения/боли Тяжесть:2 = неудобно Ощущение жжения/боли Тяжесть:3 = раздражает Ощущение жжения/боли Тяжесть:4 = невыносимо Покраснение глаз Покраснение глаз Тяжесть:0 = отсутствует Покраснение глаз Тяжесть:1 = терпимо Покраснение глаз Тяжесть:2 = неудобно Покраснение глаз Тяжесть:3 = раздражает Покраснение глаз Тяжесть:4 = невыносимо Слезотечение Слезотечение Тяжесть:0 = отсутствует Слезотечение Тяжесть:1 = терпимо Слезотечение Тяжесть:2 = неудобно Слезотечение Тяжесть:3 = раздражает Слезотечение Тяжесть:4 = невыносимо Зуд Зуд Тяжесть:0 = отсутствует Зуд Тяжесть:1 = терпимо Зуд Тяжесть:2 = неудобно Зуд Тяжесть:3 = раздражает Зуд Тяжесть:4 = невыносимо Трудности с открытием векутром Трудности с открытием векутром Тяжесть:0 = отсутствует Трудности с открытием векутром Тяжесть:1 = терпимо Трудности с открытием векутром Тяжесть:2 = неудобно Трудности с открытием векутром Тяжесть:3 = раздражает Трудности с открытием векутром Тяжесть:4 = невыносимо Размытие зрения в течение дня Размытие зрения в течение дня Тяжесть:0 = отсутствует Размытие зрения в течение дня Тяжесть:1 = терпимо Размытие зрения в течение дня Тяжесть:2 = неудобно Размытие зрения в течение дня Тяжесть:3 = раздражает Размытие зрения в течение дня Тяжесть:4 = невыносимо Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:0 = отсутствует Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:1 = терпимо Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:2 = неудобно Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:3 = раздражает Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:4 = невыносимо Чувствительность к свету Чувствительность к свету Тяжесть:0 = отсутствует Чувствительность к свету Тяжесть:1 = терпимо Чувствительность к свету Тяжесть:2 = неудобно Чувствительность к свету Тяжесть:3 = раздражает Чувствительность к свету Тяжесть:4 = невыносимо Question Title * 7. Усиливаются ли ваши симптомы в определённых условиях или при определённых действиях? (например, кондиционер, ветер, время перед экраном) Нет Да, уточните: Question Title * 8. Сколько часов в день вы проводите за экраном (компьютер, смартфон, телевизор)? Менее 2 часов 2-4 часа 4-6 часов Более 6 часов Question Title * 9. Используете ли вы безрецептурные капли для глаз или мази? Нет Да, уточните (укажите марку и частоту использования): Question Title * 10. Отмечаете ли вы снижение синдрома сухого глаза после лечения? Нет да (уточните, пожалуйста) Question Title * 11. Пожалуйста, добавьте ваш отзыв о сервисе Rexon Eye, эффекте лечения и обслуживании,предоставленном KSA: Question Title * 12. Даете ли вы разрешение KSA Silmakeskus использовать ваши отзывы на различных маркетинговых каналах (будет упомянуто только ваше имя)? Да Нет Question Title * 13. Я хотел бы получать лучшие предложения, советы по уходу за глазами и уведомления о новых услугах от KSA Silmakeskus на свой адрес электронной почты: Да Нет Question Title * 14. Даете ли вы согласие на обработку ваших персональных данных? Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega. Tehtud
