Rexon-Eye kuiva silma teenuse küsimustik 2 Question Title * 1. Ees- ja perekonnanimi: Question Title * 2. Vanus: Question Title * 3. Isikukood: Question Title * 4. Kas muutsid juhendi põhjal enda elustiili? (võib valida mitu vastusevarianti) võtsin kasutusele ‘‘töö ekraaniga’’ juhised jälgisin toitumist kandsin rohkem päikeseprille alandasin stressi tarvitasin toidulisandeid (palun täpsusta milliseid) ei ole Question Title * 5. Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite sagedust): sagedus:0 = mitte kunagi sagedus:1 = mõnikord sagedus:2 = sageli sagedus:3 = pidev kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:0 = mitte kunagi kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:1 = mõnikord kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:2 = sageli kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:3 = pidev põletustunne/valutunne põletustunne/valutunne sagedus:0 = mitte kunagi põletustunne/valutunne sagedus:1 = mõnikord põletustunne/valutunne sagedus:2 = sageli põletustunne/valutunne sagedus:3 = pidev punetus punetus sagedus:0 = mitte kunagi punetus sagedus:1 = mõnikord punetus sagedus:2 = sageli punetus sagedus:3 = pidev vesistamine vesistamine sagedus:0 = mitte kunagi vesistamine sagedus:1 = mõnikord vesistamine sagedus:2 = sageli vesistamine sagedus:3 = pidev sügelus sügelus sagedus:0 = mitte kunagi sügelus sagedus:1 = mõnikord sügelus sagedus:2 = sageli sügelus sagedus:3 = pidev raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:0 = mitte kunagi raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:1 = mõnikord raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:2 = sageli raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:3 = pidev nägemine muutub päeva jooksul häguseks nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:0 = mitte kunagi nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:1 = mõnikord nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:2 = sageli nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:3 = pidev silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:0 = mitte kunagi silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:1 = mõnikord silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:2 = sageli silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:3 = pidev valgustundlikkus valgustundlikkus sagedus:0 = mitte kunagi valgustundlikkus sagedus:1 = mõnikord valgustundlikkus sagedus:2 = sageli valgustundlikkus sagedus:3 = pidev Question Title * 6. Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite raskusastet): raskusaste:0 = puudub raskusaste:1 = talutav raskusaste:2 = ebamugav raskusaste:3 = tüütu raskusaste:4 = talumatu kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:0 = puudub kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:1 = talutav kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:2 = ebamugav kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:3 = tüütu kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:4 = talumatu põletustunne/valutunne põletustunne/valutunne raskusaste:0 = puudub põletustunne/valutunne raskusaste:1 = talutav põletustunne/valutunne raskusaste:2 = ebamugav põletustunne/valutunne raskusaste:3 = tüütu põletustunne/valutunne raskusaste:4 = talumatu punetus punetus raskusaste:0 = puudub punetus raskusaste:1 = talutav punetus raskusaste:2 = ebamugav punetus raskusaste:3 = tüütu punetus raskusaste:4 = talumatu vesistamine vesistamine raskusaste:0 = puudub vesistamine raskusaste:1 = talutav vesistamine raskusaste:2 = ebamugav vesistamine raskusaste:3 = tüütu vesistamine raskusaste:4 = talumatu sügelus sügelus raskusaste:0 = puudub sügelus raskusaste:1 = talutav sügelus raskusaste:2 = ebamugav sügelus raskusaste:3 = tüütu sügelus raskusaste:4 = talumatu raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:0 = puudub raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:1 = talutav raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:2 = ebamugav raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:3 = tüütu raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:4 = talumatu nägemine muutub päeva jooksul häguseks nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:0 = puudub nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:1 = talutav nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:2 = ebamugav nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:3 = tüütu nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:4 = talumatu silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:0 = puudub silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:1 = talutav silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:2 = ebamugav silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:3 = tüütu silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:4 = talumatu valgustundlikkus valgustundlikkus raskusaste:0 = puudub valgustundlikkus raskusaste:1 = talutav valgustundlikkus raskusaste:2 = ebamugav valgustundlikkus raskusaste:3 = tüütu valgustundlikkus raskusaste:4 = talumatu Question Title * 7. Kas sinu sümptomid süvenevad teatud olukordades või teatud tegevuste ajal? (nt kliimaseade, tuulised tingimused, ekraaniaeg) ei jah (palun täpsusta) Question Title * 8. Mitu tundi päevas veedad ekraani taga (arvuti, nutitelefon, teler)? vähem kui 2 tundi 2-4 tundi 4-6 tundi rohkem kui 6 tundi Question Title * 9. Kas kasutad käsimüügis olevaid silmatilku või -salve? ei jah (palun täpsusta kaubamärk ja kasutussagedus) Question Title * 10. Kas oled märganud peale ravi kuiva silma sündroomi vähenemist? ei jah (palun täpsusta) Question Title * 11. Palun lisa oma tagasiside Rexon-Eye teenuse, ravi mõju ja KSA poolt pakutava teeninduse kohta: Question Title * 12. Kas annad loa KSA Silmakeskusele kasutada tagasisidet erinevates turunduskanalites (mainitakse vaid eesnime)? jah ei Question Title * 13. Soovin saada KSA Silmakeskuselt parimaid pakkumisi, silmanippe ja uute teenuste teavitusi enda e-mailile: jah Question Title * 14. Kas annad nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks? Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega. Tehtud
