*1.Ees- ja perekonnanimi:(Nõutav.)

*2.Vanus:(Nõutav.)

*3.Isikukood:(Nõutav.)

*4.Kas muutsid juhendi põhjal enda elustiili? (võib valida mitu vastusevarianti)(Nõutav.)

võtsin kasutusele ‘‘töö ekraaniga’’ juhised

jälgisin toitumist

kandsin rohkem päikeseprille

alandasin stressi

tarvitasin toidulisandeid (palun täpsusta milliseid)

ei ole

*5.Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite sagedust):(Nõutav.)

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

põletustunne/valutunne

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

punetus

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

vesistamine

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

sügelus

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

raskusi silmalaugude avamisega hommikuti

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

nägemine muutub päeva jooksul häguseks

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

valgustundlikkus

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

*6.Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite raskusastet):(Nõutav.)

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

põletustunne/valutunne

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

punetus

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

vesistamine

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

sügelus

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

raskusi silmalaugude avamisega hommikuti

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

nägemine muutub päeva jooksul häguseks

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

valgustundlikkus

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

*7.Kas sinu sümptomid süvenevad teatud olukordades või teatud tegevuste ajal? (nt kliimaseade, tuulised tingimused, ekraaniaeg)(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta)

*8.Mitu tundi päevas veedad ekraani taga (arvuti, nutitelefon, teler)?(Nõutav.)

vähem kui 2 tundi

2-4 tundi

4-6 tundi

rohkem kui 6 tundi

*9.Kas kasutad käsimüügis olevaid silmatilku või -salve?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta kaubamärk ja kasutussagedus)

*10.Kas oled märganud peale ravi kuiva silma sündroomi vähenemist?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta)

*11.Palun lisa oma tagasiside Rexon-Eye teenuse, ravi mõju ja KSA poolt pakutava teeninduse kohta:(Nõutav.)

*12.Kas annad loa KSA Silmakeskusele kasutada tagasisidet erinevates turunduskanalites (mainitakse vaid eesnime)?(Nõutav.)

jah

ei

13.Soovin saada KSA Silmakeskuselt parimaid pakkumisi, silmanippe ja uute teenuste teavitusi enda e-mailile:

jah

*14.Kas annad nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks?(Nõutav.)

Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega.