Otse sisu juurde
Rexon-Eye Анкета сухого глаза 1
*
1.
Фамилия, имя:
(Nõutav.)
*
2.
Возраст:
(Nõutav.)
*
3.
Личный код (isikukood)
(Nõutav.)
*
4.
Есть ли у вас известные аллергии?
(Nõutav.)
Нет
Да, уточните:
*
5.
Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства?
(Nõutav.)
Нет
Да, уточните:
*
6.
Есть ли у вас какие-либо из следующих состояний?
(Nõutav.)
Диабет
Заболевания щитовидной железы
Ревматоидный артрит
Люпус
Синдром Шегрена
Другие аутоиммунные заболевания (уточните):
Нет
*
7.
Были ли у вас ранее операции или процедуры на глазах?
(Nõutav.)
Нет
Да, уточните дату и тип процедуры:
*
8.
Как долго у вас наблюдаются симптомы сухого глаза?
(Nõutav.)
Менее 1 месяца
1-3 месяца
3-6 месяцев
Более 6 месяцев
*
9.
Оцените состояние ваших глаз (частота симптомов):
(Nõutav.)
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Ощущение сухости, песчинки
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Ощущение жжения/боли
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Покраснение глаз
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Слезотечение
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Зуд
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Трудности с открытием век
утром
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Размытие зрения в течение дня
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Усталость глаз при чтении или
работе с компьютером
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
Чувствительность к свету
частота:
0 = никогда
Частота :
1 = иногда
частота:
2 = часто
частота:
3 = постоянно
*
10.
Оцените состояние Ваших глаз (тяжесть симптомов):
(Nõutav.)
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Ощущение сухости, песчинки
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Ощущение жжения/боли
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Покраснение глаз
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Слезотечение
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Зуд
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Трудности с открытием век
утром
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Размытие зрения в течение дня
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Усталость глаз при чтении или
работе с компьютером
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
Чувствительность к свету
Тяжесть:
0 = отсутствует
Тяжесть:
1 = терпимо
Тяжесть:
2 = неудобно
Тяжесть:
3 = раздражает
Тяжесть:
4 = невыносимо
*
11.
Усиливаются ли ваши симптомы в определённых условиях или при определённых
действиях? (например, кондиционер, ветер, время перед экраном)
(Nõutav.)
Нет
Да, уточните:
*
12.
Сколько часов в день вы проводите за экраном (компьютер, смартфон, телевизор)?
(Nõutav.)
Менее 2 часов
2-4 часа
4-6 часов
Более 6 часов
*
13.
Используете ли вы безрецептурные капли для глаз или мази?
(Nõutav.)
Нет
Да, уточните:
*
14.
Пробовали ли вы ранее какие-либо методы лечения сухого глаза?
(Nõutav.)
Нет
Да, уточните:
(рецептурные капли, безрецептурные капли, тёплые компрессы, пробкислёзных канальцев, другое)
*
15.
Подтверждаю, что у меня нет противопоказаний: беременности и кормления грудью, имплантатов слуха и
других, а также я не являюсь пациентом, проходящим лечение от рака, и не перенёс(ла) операции на
глазах в последний месяц.
(Nõutav.)
Да
Нет
16.
Я хотел бы получать лучшие предложения, советы по уходу за глазами и уведомления о новых услугах от KSA Silmakeskus на свой адрес электронной почты:
Да
Нет
*
17.
Даете ли вы согласие на обработку ваших персональных данных?
(Nõutav.)
Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega.
