Rexon-Eye Анкета сухого глаза 1 Question Title * 1. Фамилия, имя: Question Title * 2. Возраст: Question Title * 3. Личный код (isikukood) Question Title * 4. Есть ли у вас известные аллергии? Нет Да, уточните: Question Title * 5. Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства? Нет Да, уточните: Question Title * 6. Есть ли у вас какие-либо из следующих состояний? Диабет Заболевания щитовидной железы Ревматоидный артрит Люпус Синдром Шегрена Другие аутоиммунные заболевания (уточните): Нет Question Title * 7. Были ли у вас ранее операции или процедуры на глазах? Нет Да, уточните дату и тип процедуры: Question Title * 8. Как долго у вас наблюдаются симптомы сухого глаза? Менее 1 месяца 1-3 месяца 3-6 месяцев Более 6 месяцев Question Title * 9. Оцените состояние ваших глаз (частота симптомов): частота:0 = никогда Частота :1 = иногда частота:2 = часто частота:3 = постоянно Ощущение сухости, песчинки Ощущение сухости, песчинки частота:0 = никогда Ощущение сухости, песчинки Частота :1 = иногда Ощущение сухости, песчинки частота:2 = часто Ощущение сухости, песчинки частота:3 = постоянно Ощущение жжения/боли Ощущение жжения/боли частота:0 = никогда Ощущение жжения/боли Частота :1 = иногда Ощущение жжения/боли частота:2 = часто Ощущение жжения/боли частота:3 = постоянно Покраснение глаз Покраснение глаз частота:0 = никогда Покраснение глаз Частота :1 = иногда Покраснение глаз частота:2 = часто Покраснение глаз частота:3 = постоянно Слезотечение Слезотечение частота:0 = никогда Слезотечение Частота :1 = иногда Слезотечение частота:2 = часто Слезотечение частота:3 = постоянно Зуд Зуд частота:0 = никогда Зуд Частота :1 = иногда Зуд частота:2 = часто Зуд частота:3 = постоянно Трудности с открытием векутром Трудности с открытием векутром частота:0 = никогда Трудности с открытием векутром Частота :1 = иногда Трудности с открытием векутром частота:2 = часто Трудности с открытием векутром частота:3 = постоянно Размытие зрения в течение дня Размытие зрения в течение дня частота:0 = никогда Размытие зрения в течение дня Частота :1 = иногда Размытие зрения в течение дня частота:2 = часто Размытие зрения в течение дня частота:3 = постоянно Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером частота:0 = никогда Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Частота :1 = иногда Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером частота:2 = часто Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером частота:3 = постоянно Чувствительность к свету Чувствительность к свету частота:0 = никогда Чувствительность к свету Частота :1 = иногда Чувствительность к свету частота:2 = часто Чувствительность к свету частота:3 = постоянно Question Title * 10. Оцените состояние Ваших глаз (тяжесть симптомов): Тяжесть:0 = отсутствует Тяжесть:1 = терпимо Тяжесть:2 = неудобно Тяжесть:3 = раздражает Тяжесть:4 = невыносимо Ощущение сухости, песчинки Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:0 = отсутствует Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:1 = терпимо Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:2 = неудобно Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:3 = раздражает Ощущение сухости, песчинки Тяжесть:4 = невыносимо Ощущение жжения/боли Ощущение жжения/боли Тяжесть:0 = отсутствует Ощущение жжения/боли Тяжесть:1 = терпимо Ощущение жжения/боли Тяжесть:2 = неудобно Ощущение жжения/боли Тяжесть:3 = раздражает Ощущение жжения/боли Тяжесть:4 = невыносимо Покраснение глаз Покраснение глаз Тяжесть:0 = отсутствует Покраснение глаз Тяжесть:1 = терпимо Покраснение глаз Тяжесть:2 = неудобно Покраснение глаз Тяжесть:3 = раздражает Покраснение глаз Тяжесть:4 = невыносимо Слезотечение Слезотечение Тяжесть:0 = отсутствует Слезотечение Тяжесть:1 = терпимо Слезотечение Тяжесть:2 = неудобно Слезотечение Тяжесть:3 = раздражает Слезотечение Тяжесть:4 = невыносимо Зуд Зуд Тяжесть:0 = отсутствует Зуд Тяжесть:1 = терпимо Зуд Тяжесть:2 = неудобно Зуд Тяжесть:3 = раздражает Зуд Тяжесть:4 = невыносимо Трудности с открытием векутром Трудности с открытием векутром Тяжесть:0 = отсутствует Трудности с открытием векутром Тяжесть:1 = терпимо Трудности с открытием векутром Тяжесть:2 = неудобно Трудности с открытием векутром Тяжесть:3 = раздражает Трудности с открытием векутром Тяжесть:4 = невыносимо Размытие зрения в течение дня Размытие зрения в течение дня Тяжесть:0 = отсутствует Размытие зрения в течение дня Тяжесть:1 = терпимо Размытие зрения в течение дня Тяжесть:2 = неудобно Размытие зрения в течение дня Тяжесть:3 = раздражает Размытие зрения в течение дня Тяжесть:4 = невыносимо Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:0 = отсутствует Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:1 = терпимо Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:2 = неудобно Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:3 = раздражает Усталость глаз при чтении илиработе с компьютером Тяжесть:4 = невыносимо Чувствительность к свету Чувствительность к свету Тяжесть:0 = отсутствует Чувствительность к свету Тяжесть:1 = терпимо Чувствительность к свету Тяжесть:2 = неудобно Чувствительность к свету Тяжесть:3 = раздражает Чувствительность к свету Тяжесть:4 = невыносимо Question Title * 11. Усиливаются ли ваши симптомы в определённых условиях или при определённыхдействиях? (например, кондиционер, ветер, время перед экраном) Нет Да, уточните: Question Title * 12. Сколько часов в день вы проводите за экраном (компьютер, смартфон, телевизор)? Менее 2 часов 2-4 часа 4-6 часов Более 6 часов Question Title * 13. Используете ли вы безрецептурные капли для глаз или мази? Нет Да, уточните: Question Title * 14. Пробовали ли вы ранее какие-либо методы лечения сухого глаза? Нет Да, уточните:(рецептурные капли, безрецептурные капли, тёплые компрессы, пробкислёзных канальцев, другое) Question Title * 15. Подтверждаю, что у меня нет противопоказаний: беременности и кормления грудью, имплантатов слуха идругих, а также я не являюсь пациентом, проходящим лечение от рака, и не перенёс(ла) операции наглазах в последний месяц. Да Нет Question Title * 16. Я хотел бы получать лучшие предложения, советы по уходу за глазами и уведомления о новых услугах от KSA Silmakeskus на свой адрес электронной почты: Да Нет Question Title * 17. Даете ли вы согласие на обработку ваших персональных данных? Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega. Tehtud
