*1.Ees- ja perekonnanimi:(Nõutav.)

*2.Vanus:(Nõutav.)

*3.Isikukood:(Nõutav.)

*4.Kas sul on teadaolevaid allergiaid?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta)

*5.Kas kasutad hetkel ravimeid?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta)

*6.Kas sul on mõni järgmistest seisunditest? (võib valida mitu vastusevarianti)(Nõutav.)

diabeet

kilpnäärme haigus

reumatoidartriit

luupus

Sjögreni sündroom

muud autoimmuunhaigused (palun täpsusta)

ei ole

*7.Kas sulle on varem tehtud silmaoperatsioone või -protseduure?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta aeg ja protseduuri tüüp)

*8.Kui kaua on sul kuiva silma sümptomid esinenud?(Nõutav.)

vähem kui 1 kuu

1-3 kuud

3-6 kuud

rohkem kui 6 kuud

*9.Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite sagedust):(Nõutav.)

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

põletustunne/valutunne

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

punetus

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

vesistamine

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

sügelus

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

raskusi silmalaugude avamisega hommikuti

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

nägemine muutub päeva jooksul häguseks

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

valgustundlikkus

sagedus:
0 = mitte kunagi

sagedus:
1 = mõnikord

sagedus:
2 = sageli

sagedus:
3 = pidev

*10.Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite raskusastet):(Nõutav.)

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

põletustunne/valutunne

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

punetus

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

vesistamine

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

sügelus

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

raskusi silmalaugude avamisega hommikuti

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

nägemine muutub päeva jooksul häguseks

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

valgustundlikkus

raskusaste:
0 = puudub

raskusaste:
1 = talutav

raskusaste:
2 = ebamugav

raskusaste:
3 = tüütu

raskusaste:
4 = talumatu

*11.Kas sinu sümptomid süvenevad teatud olukordades või teatud tegevuste ajal? (nt kliimaseade, tuulised tingimused, ekraaniaeg)(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta)

*12.Mitu tundi päevas veedad ekraani taga (arvuti, nutitelefon, teler)?(Nõutav.)

vähem kui 2 tundi

2-4 tundi

4-6 tundi

rohkem kui 6 tundi

*13.Kas kasutad käsimüügis olevaid silmatilku või -salve?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta kaubamärk ja kasutussagedus)

*14.Kas oled varem proovinud muid kuiva silma ravimeetodeid?(Nõutav.)

ei

jah (palun täpsusta – nt retsepti silmatilgad, käsimüügi silmatilgad, soojad kompressid, pisarakanali korgid, muu)

*15.Kinnitan, et mul ei esine järgnevaid näidustusi: rasedus ja imetamine, kuulmis- jm. implantaadid. Ma ei ole vähiravi saav patsient ning mul ei ole teostatud viimase kuu jooksul silmaoperatsiooni:(Nõutav.)

jah

ei

16.Soovin saada KSA Silmakeskuselt parimaid pakkumisi, silmanippe ja uute teenuste teavitusi enda e-mailile:

jah

*17.Kas annad nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks?(Nõutav.)

Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega.