Rexon-Eye kuiva silma teenuse küsimustik 1 Question Title * 1. Ees- ja perekonnanimi: Question Title * 2. Vanus: Question Title * 3. Isikukood: Question Title * 4. Kas sul on teadaolevaid allergiaid? ei jah (palun täpsusta) Question Title * 5. Kas kasutad hetkel ravimeid? ei jah (palun täpsusta) Question Title * 6. Kas sul on mõni järgmistest seisunditest? (võib valida mitu vastusevarianti) diabeet kilpnäärme haigus reumatoidartriit luupus Sjögreni sündroom muud autoimmuunhaigused (palun täpsusta) ei ole Question Title * 7. Kas sulle on varem tehtud silmaoperatsioone või -protseduure? ei jah (palun täpsusta aeg ja protseduuri tüüp) Question Title * 8. Kui kaua on sul kuiva silma sümptomid esinenud? vähem kui 1 kuu 1-3 kuud 3-6 kuud rohkem kui 6 kuud Question Title * 9. Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite sagedust): sagedus:0 = mitte kunagi sagedus:1 = mõnikord sagedus:2 = sageli sagedus:3 = pidev kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:0 = mitte kunagi kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:1 = mõnikord kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:2 = sageli kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne sagedus:3 = pidev põletustunne/valutunne põletustunne/valutunne sagedus:0 = mitte kunagi põletustunne/valutunne sagedus:1 = mõnikord põletustunne/valutunne sagedus:2 = sageli põletustunne/valutunne sagedus:3 = pidev punetus punetus sagedus:0 = mitte kunagi punetus sagedus:1 = mõnikord punetus sagedus:2 = sageli punetus sagedus:3 = pidev vesistamine vesistamine sagedus:0 = mitte kunagi vesistamine sagedus:1 = mõnikord vesistamine sagedus:2 = sageli vesistamine sagedus:3 = pidev sügelus sügelus sagedus:0 = mitte kunagi sügelus sagedus:1 = mõnikord sügelus sagedus:2 = sageli sügelus sagedus:3 = pidev raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:0 = mitte kunagi raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:1 = mõnikord raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:2 = sageli raskusi silmalaugude avamisega hommikuti sagedus:3 = pidev nägemine muutub päeva jooksul häguseks nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:0 = mitte kunagi nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:1 = mõnikord nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:2 = sageli nägemine muutub päeva jooksul häguseks sagedus:3 = pidev silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:0 = mitte kunagi silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:1 = mõnikord silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:2 = sageli silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades sagedus:3 = pidev valgustundlikkus valgustundlikkus sagedus:0 = mitte kunagi valgustundlikkus sagedus:1 = mõnikord valgustundlikkus sagedus:2 = sageli valgustundlikkus sagedus:3 = pidev Question Title * 10. Palun hinda oma silmade seisundit (sümptomite raskusastet): raskusaste:0 = puudub raskusaste:1 = talutav raskusaste:2 = ebamugav raskusaste:3 = tüütu raskusaste:4 = talumatu kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:0 = puudub kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:1 = talutav kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:2 = ebamugav kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:3 = tüütu kuivuse-, liivatera-, kraapiv tunne raskusaste:4 = talumatu põletustunne/valutunne põletustunne/valutunne raskusaste:0 = puudub põletustunne/valutunne raskusaste:1 = talutav põletustunne/valutunne raskusaste:2 = ebamugav põletustunne/valutunne raskusaste:3 = tüütu põletustunne/valutunne raskusaste:4 = talumatu punetus punetus raskusaste:0 = puudub punetus raskusaste:1 = talutav punetus raskusaste:2 = ebamugav punetus raskusaste:3 = tüütu punetus raskusaste:4 = talumatu vesistamine vesistamine raskusaste:0 = puudub vesistamine raskusaste:1 = talutav vesistamine raskusaste:2 = ebamugav vesistamine raskusaste:3 = tüütu vesistamine raskusaste:4 = talumatu sügelus sügelus raskusaste:0 = puudub sügelus raskusaste:1 = talutav sügelus raskusaste:2 = ebamugav sügelus raskusaste:3 = tüütu sügelus raskusaste:4 = talumatu raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:0 = puudub raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:1 = talutav raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:2 = ebamugav raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:3 = tüütu raskusi silmalaugude avamisega hommikuti raskusaste:4 = talumatu nägemine muutub päeva jooksul häguseks nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:0 = puudub nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:1 = talutav nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:2 = ebamugav nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:3 = tüütu nägemine muutub päeva jooksul häguseks raskusaste:4 = talumatu silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:0 = puudub silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:1 = talutav silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:2 = ebamugav silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:3 = tüütu silmad väsivad kergesti lugedes või arvutiga töötades raskusaste:4 = talumatu valgustundlikkus valgustundlikkus raskusaste:0 = puudub valgustundlikkus raskusaste:1 = talutav valgustundlikkus raskusaste:2 = ebamugav valgustundlikkus raskusaste:3 = tüütu valgustundlikkus raskusaste:4 = talumatu Question Title * 11. Kas sinu sümptomid süvenevad teatud olukordades või teatud tegevuste ajal? (nt kliimaseade, tuulised tingimused, ekraaniaeg) ei jah (palun täpsusta) Question Title * 12. Mitu tundi päevas veedad ekraani taga (arvuti, nutitelefon, teler)? vähem kui 2 tundi 2-4 tundi 4-6 tundi rohkem kui 6 tundi Question Title * 13. Kas kasutad käsimüügis olevaid silmatilku või -salve? ei jah (palun täpsusta kaubamärk ja kasutussagedus) Question Title * 14. Kas oled varem proovinud muid kuiva silma ravimeetodeid? ei jah (palun täpsusta – nt retsepti silmatilgad, käsimüügi silmatilgad, soojad kompressid, pisarakanali korgid, muu) Question Title * 15. Kinnitan, et mul ei esine järgnevaid näidustusi: rasedus ja imetamine, kuulmis- jm. implantaadid. Ma ei ole vähiravi saav patsient ning mul ei ole teostatud viimase kuu jooksul silmaoperatsiooni: jah ei Question Title * 16. Soovin saada KSA Silmakeskuselt parimaid pakkumisi, silmanippe ja uute teenuste teavitusi enda e-mailile: jah Question Title * 17. Kas annad nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks? Nõustun isikuandmete töötlemisega seotud tingimustega. Tehtud
