L’impact de la myasthénie sur les patients et les aidants

Question Title

1. Quel est votre email ? (Required.)

Question Title

2. Quel est votre sexe ? (Required.)

Femme

Homme

Je ne préfère pas répondre

Question Title

3. Quel est votre âge ?

Question Title

4. Etes-vous un patient ou un proche aidant ? (Required.)

Patient

Proche aidant

Question Title

5. Comment qualiferiez-vous la sévérité de votre myasthénie (ou celle du patient ) ? (Required.)

Légère (symptômes minimes, peu ou pas d’impact sur les activités quotidiennes)

Modérée (symptômes présents mais gérables, impact modéré sur la vie quotidienne)

Lourde (symptômes sévères, impact majeur sur les activités quotidiennes et/ou nécessité d’une assistance)

Question Title

6. Dans quel centre la personne atteinte de la maladie est-elle traitée ? (Required.)

Question Title

7. De quelle région venez-vous ? (Required.)

Question Title

8. Acceptez-vous d'être recontacté en vue de planifier un entretien d'environ 1h par téléphone / visioconférence ? (Required.)

Oui

Non

L’impact de la myasthénie sur les patients et les aidants

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* 1. Quel est votre email ? (Required.)

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* 2. Quel est votre sexe ? (Required.)

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* 3. Quel est votre âge ?

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* 4. Etes-vous un patient ou un proche aidant ? (Required.)

Question Title

* 5. Comment qualiferiez-vous la sévérité de votre myasthénie (ou celle du patient ) ? (Required.)

Question Title

* 6. Dans quel centre la personne atteinte de la maladie est-elle traitée ? (Required.)

Question Title

* 7. De quelle région venez-vous ? (Required.)

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* 8. Acceptez-vous d'être recontacté en vue de planifier un entretien d'environ 1h par téléphone / visioconférence ? (Required.)

1. Quel est votre email ? (Required.)

2. Quel est votre sexe ? (Required.)

3. Quel est votre âge ?

4. Etes-vous un patient ou un proche aidant ? (Required.)

5. Comment qualiferiez-vous la sévérité de votre myasthénie (ou celle du patient ) ? (Required.)

6. Dans quel centre la personne atteinte de la maladie est-elle traitée ? (Required.)

7. De quelle région venez-vous ? (Required.)

8. Acceptez-vous d'être recontacté en vue de planifier un entretien d'environ 1h par téléphone / visioconférence ? (Required.)